醒脑开窍针法治疗脑卒中（肝肾亏虚证）临床预后危险因素分析*

赵汗青 刘兴磊 许军峰 张永臣△

（1.山东中医药大学，山东 济南250355；2.天津中医药大学，天津 300193；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

脑卒中是一类神经系统的急性发作性疾病，具有高致残率和高复发率，严重威胁人类健康。随着我国人口老龄化的加深，脑卒中的发病率也日趋上升［1］。脑卒中在中医学属于“中风”范畴。石学敏院士认为脑卒中主要的基础病机为肝肾亏虚、脏腑阴阳失调，气血失常，痰湿阻滞，清窍蒙蔽、脑神逆乱所致［2-3］。而醒脑开窍针法是石学敏院士基于中医学对于“神”的认识，创立的一整套科学的、规范的、系统的中风病诊疗体系，是一种被广泛认可的有效中风疗法［4］。大量的临床研究证明，醒脑开窍针法治疗中风病疗效极其显著，具有良好的可操作性和可重复性［5-6］。但是目前临床大多数文献着重于对醒脑开窍治疗脑卒中疗效的报道，少有文献对醒脑开窍治疗脑卒中疗效影响因素进行研究。本研究通过回顾分析接受醒脑开窍针法治疗的136例脑卒中（肝肾亏虚证）患者临床资料，探讨可能影响醒脑开窍针法疗效的影响因素，以期为临床提供证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合西医脑卒中及中医中风诊断标准；中医辨证属于肝肾亏虚证；病例资料完整；签署知情同意书的患者。排除标准：不符合以上纳入标准的患者；短暂性脑缺血发作或出血性脑血管疾病；属于特征性人群 （妊娠或哺乳期妇女、精神病患者）；合并有乙肝、结合、梅毒、艾滋病等传染病患者。

1.2 临床资料 选取2016年9月到2017年11月就诊于我院针灸科接受醒脑开窍针法治疗的脑卒中患者，证型诊断由2位正高以上职称的医师分别进行诊断，意见相同者予以纳入，意见相异者予以排除，最后共纳入136例脑卒中（肝肾亏虚证）患者，根据临床治疗效果分为有效组112例与无效组24例，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 参考石学敏院士《中风病与醒脑开窍针法》。

1.4 疗效标准 参照 《中药新药临床研究指导原则》标准［7］，对两组患者中风常见症状进行分级量化评分比较，评价指标包括头目眩晕、头痛、肢体强急、颈项强急、肢体麻木、口舌歪斜、口唇紫黯等14个方面，每个方面按照4级标准进行计分：无症状为0分，轻度症状为1分，中度症状为2分，重度症状为3分。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%，＜95%。有效：症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%，＜70%。无效：症状、体征均未改善，甚或加重，中医证候积分减少＜30%。

1.5 统计学处理 应用Stata13.2统计软件。对两组患者的临床资料进行单因素分析，计数资料以n（%）表示，当所有格表期望大于5时，比较采用χ2检验，当有格表期望小于5时，比较采用fisher校正法；计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；对单因素分析有显著意义的自变量，采用二元Logistic回归分析法进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的单因素分析 见表1，表2。结果显示有效组和无效组患者血糖、发病-就诊时间、糖尿病史有显著差异，提示血糖、发病-就诊时间、糖尿病史是影响脑卒中（肝肾亏虚证）临床预后相关危险因素。

表1 两组临床疗效的单因素计量资料比较（±s）

表1 两组临床疗效的单因素计量资料比较（±s）

治疗前NIHSS评分（分）有效组 112 64.89±7.14 147.87±17.44 79.40±10.39 6.21±0.64 192.84±20.65 12.85±1.34 1.17±0.26 4.13±1.33 2.49±0.32 16.51±1.50 63.46±19.06 15.76±1.50无效组 24 68.54±7.65 150.96±21.84 82.08±13.35 6.84±1.11 184.20±17.12 12.44±1.39 1.20±0.29 5.25±1.96 2.58±0.26 16.46±1.26 96.08±21.25 16.97±2.83组 别 n 年龄（岁）基线收缩压（mmHg）基线舒张压（mmHg）基线血糖（mmol/L）基线血小板计数（×109个/L）凝血酶原时间（s） INR 血尿酸（mg/dL）基线纤维蛋白原（g/L）同型半胱氨酸（mmHg）发病-就诊时间（min）

表2 两组临床疗效的单因素计数资料比较（n）

2.2 影响醒脑开窍针法治疗脑卒中 （肝肾亏虚证）疗效的多因素分析 见表3，图1。以单因素分析后P＜0.05的影响因素为自变量，以治疗是否有效为因变量将年龄（X1）、血糖（X2）、发病-就诊时间（X3）、糖尿病史（X4）4个因素建立多因素Logistic回归模型，模型显示血糖（OR＝2.777，95%CI＝1.270～6.070）、发病-就诊时间（OR＝1.087，95%CI＝1.049～1.127）、糖尿病史（OR＝0.122， 95%CI＝0.031～0.469）是醒脑开窍针法治疗脑卒中（肝肾亏虚证）疗效的独立危险因素（P＜0.05）。将各变量系数带入Logistic回归模型LogisticP=-17.590+0.065X1+0.936X2+0.084X3+2.020X4，模型整体显著性P＜0.05，伪 R2＝0.527，模型预测准确率＝93.38%，灵敏度75.00%，特异度97.32%；拟合ROC曲线下面积AUC＝0.9308，最佳拟合 cutoff＝0.2。

表3 影响醒脑开窍针法治疗脑卒中（肝肾亏虚证）疗效的多因素分析结果

图1 Logistic回归模型拟合ROC曲线与最佳cutoff预测值图

3 讨 论

“醒脑开窍”针法理论源于《黄帝内经》由石学敏院士提出。石院士认为中风病乃是长期生活起居、饮食情志、积损正衰等因素造成肝肾亏虚，阴阳失调为其内在基础病机，加之诸如六淫、五志、七情、饮食、劳倦、房劳等诱因引动肝风而发，其临床表现为中风昏扑、不省人事、口眼歪斜、语言不利；其本在于肝肾阴虚，其标在于窍闭神匿，神不导气与经络闭阻不通。因此石学敏院士根据“急则治其标、缓则治其本”的治疗原则，提出并确立了以醒脑开窍、调神导气为主，以滋补肝肾、疏通经络为辅的中风的治疗原则［8-9］。

石院士根据该治疗原则结合“中风病”病情重、病位深、病程长、并发症多的临床特点，大胆改变了过去常规的取阳经穴为主的惯例，选择以阴经穴为主，阳经穴为辅及具有开窍启闭作用的腧穴，确定了内关、水沟、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中等为辅穴并随证加减的组方。中风病的关键性病理为“窍闭神匿”，内关穴为八脉交会穴之一，乃手厥阴心包经之络穴，通阳维脉，具有宁神养心、疏通气血的作用［10］。水沟穴为督脉、手足阴阳之合穴，因督脉上行入脑，故泻水沟穴可调节督脉，开窍启闭而宁神健脑，历代文献中常将水沟作为急救第一要穴，如《千金翼方》中所云“扁鹊曰‘百邪所病者，针有十三穴，第一穴下针，从人中名鬼宫’”。三阴交乃足三阴经（太阴、厥阴、少阴）交汇之处，具有滋补肝肾、养阴生髓之功效，精髓充足则脑神得养。故选择内关、水沟、极泉、尺泽、委中等穴位可起到开窍醒神、疏通经络的作用，补三阴交可起到生髓养脑又可滋水息风的功效，从而起到补泻兼施、标本兼治的作用。根据《灵枢·热病》提出的“偏枯，身偏不用而痛……益其不足，损其有余”的治疗原则，强调有补有泻，补泻兼施，并符合中风病的特点及所选穴位的特性。

脑卒中的基本原因是某一动脉的严重狭窄或闭塞，以致其营养范围内的脑组织血流急剧下降。当脑血管受损时，可表现为血液流速、外周阻力和特性阻抗以及其他一些指标的变化，这些指标的异常提示脑血管弹性降低，外周阻力增加，供血状态不良或障碍［11］。当动脉粥样硬化，管腔狭窄或者远端血管发生急性闭塞时，机体通过代偿收缩或扩张，将血流灌注压维持在一定范围内，血液流速加快，从而维持脑血流动态的稳定，以保证脑组织的血液需求，当动脉狭窄十分严重甚至出现闭塞时，血液流速明显减慢［12］。“醒脑开窍针法”具有显著改善患者血液流变学指标的作用，能很好地改善脑卒中患者大脑供血情况，从而帮助损伤大脑组织的缺血再灌注，减轻脑组织细胞的损伤和凋亡，有效地保存大脑组织的神经功能［13-14］。

本研究通过回顾性分析接受治疗脑卒中 （肝肾亏虚证）患者的临床资料，研究显示，在本研究中无效组患者治疗前血糖水平较高，多因素回归分析血糖水平是治疗后疗效不佳的独立危险因素。目前血糖作为脑卒中的独立危险因素已被国内外学者所证实，其主要的机制可能为：在大脑局部组织处于缺血缺氧状态下，高血糖导致更多的葡萄糖进入无氧酵解途径，大量乳酸堆积于细胞内，引起脑细胞酸中毒，加重脑细胞损害，延缓神经功能的康复［15］。而同时张鑫鑫等研究发现对空腹血糖显著升高的脑梗死患者行醒脑开窍针刺法疗效较差，这与本研究结果相似［16］。国内外文献报道显示就诊时间是脑卒中治疗成功与否的关键；一般脑卒中发作3～4 h内脑缺血再灌注治疗成功率较高，而当时间窗大于6 h时，患者再灌注治疗成功率低，且患者死亡率显著升高［17］。脑卒中事件中，脑细胞的破坏程度主要取决于缺血程度和时间，尽早干预是影响其预后的重要因素。柳青等研究发现早期针灸康复，能有效改善脑卒中患者肌力水平、促进运动功能恢复，对提高其预后质量具有积极影响，其研究结果与本研究结果相似［18］。年龄是脑卒中发生发展的一个潜在的危险因素，在人类的生长发育过程中，随着年龄的增长及饮食、生活习惯的影响，机体功能进行性退化，血管硬化，血脂升高，脑动脉硬化，血管狭窄，逐渐发展为脑卒中。本研究发现单因素年龄水平与临床疗效相关，但多因素分析显示无统计学意义，可能与样本量较小有关。另外本研究显示当回归模型LogisticP＞0.2时，提示醒脑开窍针法治疗脑卒中（肝肾亏虚证）疗效不佳，为节约医疗资源以及医疗成本，可建议患者选择其他有效的综合治疗方式。

综上所述，本研究通过对醒脑开窍针法治疗脑卒中（肝肾亏虚证）临床疗效的预后因素进行分析，初步建立了预后不良的预测模型。研究显示血糖、发病-就诊时间、糖尿病史是疗效不佳的独立危险因素。然而本研究尚存在一些局限，病例的筛选有待于进一步成熟，对预后的判断需要进行更为全面的分析。未来我们将扩大样本量进行更细致深入的研究，为治疗脑卒中患者的临床疗效提供一些指导。