音乐疗法在自闭症儿童护理干预中的应用

(临沂市儿童福利院，山东 临沂 276037)

自闭症又称孤独症，患儿可见明显的语言交流障碍、行为重复刻板、情感淡漠、兴趣范围局限等症状。自上世纪40年代被首次发现[1]，很快就引起了医学领域以及教育界、心理学界的广泛关注。除心理因素外，生理因素包括基因突变、脑器质性病变、遗传、孕产期威险因素等均可导致其发病。据估计，我国目前至少有60万自闭症患儿[2]，其中部分患儿会留下终生残疾，生活难以自理，或者在成年后因为行为、情感上的障碍做出违反法律的行为，为家庭、社会带来严重负面影响。目前该病尚无特效药物，因患儿交流方面大都存在一定障碍，通过语言来沟通疏导的干预方式效果十分有限。临床发现，该类患儿对于音乐都有着极大兴趣，甚至一些患儿在乐感、辨音能力等方面都超过常人。为此，本次研究从音乐的角度对患儿加以干预，观察应用效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取本院收治的35例自闭症患儿，其中男28例，女7例；年龄3～8岁，平均(4.5±0.6)岁。均符合美国精神病学会所制定的《精神障碍诊断手册》(DSM)的自闭症诊断标准。

1.2方法 对患儿采用常规护理，包括相关知识宣教、心理关爱指导、日常的生活、运动、饮食护理等。在此基础上，对患儿开展音乐疗法，依次为聆听法、主动法、即兴法、融合式法，每周6次，持续3周，休息1周，30次为1个疗程，共干预2个疗程，具体方法如下：(1)聆听法，是第一个阶段。对患儿播放一组经过过滤、调制的音乐，对其大脑皮层进行刺激。在治疗时，所播放的音乐删除频率过高或过低的部分，音量要控制在85 dB下[3]，避免过于刺激。同时还应随机变换曲子，在有序而又随机的交替刺激下，有助于激活患儿一部分处在休眠状态的神经细胞。播放音乐的时间随机，可以是患儿自由活动、吃饭等任何时间，让患儿逐渐习惯音乐、熟悉音乐，从而和音乐建立起亲密关系，并观察患儿播放音乐的状态下行为的变化情况，了解患儿的疾病进展，设计方案、安排进度。(2)主动法，是第二个阶段。引导患儿从被动聆听音乐，到主动参与到音乐中。采取有效的手段吸引患儿的注意力是该阶段的关键，可设计一些音乐游戏，例如可将旋律和患儿的名字相结合，唱出患儿的名字。患儿虽然对外界的情感较为淡漠，但当有人呼唤他的名字时，还是会多少有些反映。护理人员可用大三度、纯四度或者是小四度的音程来唱出患儿的名字，可重复几次，并切换音程，直到患儿注意到有人唱自己名字的时候，这时患儿会寻找唱自己名字的护理人员，患儿不一定会答应，但至少能和护理人员形成目光的交流，这也就完成了吸引孩子注意力的关键步骤。经过多次反复唱患儿名字，并和患儿通过目光交流后，患儿时常会跟随演唱者进行模仿，患儿的模仿行为也正是主动走进音乐的过程。但患儿的行为通常是单调重复的，比如模仿时，患儿会反复重复一个曲调，这就需要不断变化节奏、音调、长度、音程等，通过不同的节奏形成强烈对比，来增强患儿的节奏感。在最初唱出患儿名字的时候，就可不断变化，患儿在不断变化的曲调中，也随之不断变化的模仿。随着名字演唱模仿的熟练，逐渐加入童谣模仿、律动模仿、乐器模仿等，让患儿得到多感官共同参与。还可以通过歌曲延长构建情景，比如演唱《你好歌》、《再见歌》、《幸福拍手歌》等，调动患儿的听、唱、动等多项能力。(3)即兴法，是第三个阶段。和主动法不同，即兴法是由患儿根据自己的意愿，完全以自己作为主体，随机即兴地演奏、演唱。这种方法需要患儿和音乐、乐器以及医护人员建立起一定关系作为前提。由于患儿的防御机制较强，最开始建议采用“一对一”的形式，为患儿提供一个放有乐器的密闭空间，只要患儿不对乐器进行破坏性行为，就任其根据自己的想法来使用乐器。即使患儿用乐器发出了难听的噪音，或舔舐乐器，也都不要去阻止他，任其自由发挥，在几次尝试且无阻止的试验后，患儿会意识到这是一个安全的空间，这也有助于医护人员和患儿建立良好的关系。总之，在开展即兴法时，应当完全放权于患儿，以此为原则随心所欲演奏，医护人员主要起到监督、观察的作用，偶尔可向患儿示范演奏方法。(4)融合式法，是将音乐疗法和其他手段相融合。建议几名患儿共同参与到音乐疗法中，如参与到乐器联系、模仿演奏演唱、共同即兴表演、一起随音乐舞动等。患儿和医护人员、同伴多方接触，增强交流。当患儿行为改善达到一定高度时，可在患儿间以小组为单位组建小团体，共同开展音乐疗法，如一起在音乐伴奏下，握手、问好、交换乐器、集体伴随音乐舞动等。患儿在群体中的活动会出现自我受限的情况，应当循序渐进，不可着急，小团体的数量现设定为2～3个人，年龄相仿，人数较少，之后逐渐再增加人数。

1.3评价指标 分别在音乐治疗前、治疗1个疗程及2个疗程后，对患儿的行为发育、情感交往、音乐发育等进行评分。行为发育评分共考察动作协调与行为认知两大项，各10个小项，每个小项5分，满分为100分。情感交往评分共设8个情感情绪考察项(每项5分)与5个交往考察项(每项12分)，满分为100分。音乐发育共设8个乐器打击考察项(每项5分)，4个乐器考察项(每项6分)，6个音乐感知考察项(每项6分)，满分为100分。以上各项分数越高，表明水平越好。

2 结果

所有患儿均未出现不良反应，患儿的音乐发育、情感交往、行为发育等水平均有随着干预时间的延长而升高的趋势；两两比较显示，各阶段比较均有统计学意义(P<0.05)；从改善幅度来看，以音乐发育水平改善最大，见表1。

表1 干预前及干预不同阶段相关指标的比较分)

3 讨论

自闭症是一种以语言、情感、行为等方面异常为典型特征的发育障碍类疾病，目前尚无特效药物[4]，患儿的注意力、交流能力都很差，难以和旁人开展交流[5]，通过语言进行沟通疏导的方式也效果有限。因此，需找到一种更符合该病临床特点的干预方式。从该病的临床特征来看，很多患儿都对音乐都有着极大兴趣，且常见乐感、辨音能力都超过常人的患儿。因此，本研究从这一角度入手，对患儿开展音乐疗法干预。

音乐疗法以音乐作为媒介，刺激患儿的大脑皮层，调动患儿的听、唱、动，并在音乐的带动下和医护人员、家长、伙伴等建立良好关系，帮助患儿改善行为、激发情感。在音乐疗法中，护理人员通过音乐、演唱等方式吸引患儿注意，在不断变化的音符、音程中刺激患儿的神经，患儿在此种情况下会寻找声源，就能和护理人员产生目光接触，通过这方面的锻炼，为患儿沟通行为的发育打下基础。此外，患儿听从指令的行为较差，这项能力是人们在学习、生活及工作中十分重要的一项。听从指令方面的训练就是帮助患儿能够通过语言了解他人的意愿，形成自己和他人存在关联的意识，比如在音乐疗法中，护理人员演唱的《幸福拍手歌》实际上其中就蕴含着指令，拍拍手、跺跺脚、拍拍肩、伸伸腰、挤挤眼都是对患儿发出的指令。也可以设置成小组合作形式，拍手、跺脚等动作，分别由不同的小组负责，或者将拍手、拍肩设置为同伴间相互拍手、拍肩的形式。最后，患儿的注意力通常难以集中，这也是造成患儿行为异常的重要因素之一。而音乐疗法通过患儿感兴趣的音乐，能够有效调动其注意力，并通过细节的设计，提升注意力的持续时间。本研究结果显示，患儿的音乐发育、情感交往、行为发育等水平均有随着干预时间的延长而升高的趋势。

综上所述，在自闭症患儿日常护理中加入音乐疗法能有效提升其音乐发育、情感交往、行为发育水平，且无不良反应，值得临床推广应用。