过度诊断、伦理学和电车难题

文/Stacy M Carte 翻译/翟晓梅

伦理思想试验的证据可以解释一些人宁愿接受过度诊断所致的伤害。比起结果来说，Stacy Carter写道，过度诊断的因素对他们来说似乎更为重要。

在英国、美国、加拿大及其他一些地方对乳房X光检查一直存在争议，对前列腺癌、慢性肾病、注意缺陷多动障碍（ADHD）以及其他许多状况的过度诊断也存在争议。人们迫不得已选择担心过度诊断，是由于有证据证明其危害大于受益。不过，并非人人都同样认为这是迫不得已的选择。这也可能是因为对证据、利益冲突方面存在分歧，或由于认知偏差。造成分歧的另一个可能原因是，有些人可能并不认为受益和伤害是最重要的考虑因素。

这种比较是伦理规范的核心。从广义上讲，功利主义伦理学家认为，假设有几种选择，我们应该选择在计算中确保每个人同等重要时，能产生总体结果最佳的选项。非后果论伦理学家则认为，其他伦理学问题，如权利、义务或尊重人的尊严或自主性，是更重要的。

少数还是多数？

几十年来，非后果论者用思想试验，诸如电车难题，将功利主义的错误摆在明面上来。

在换道岔难题中，一辆电车（有轨电车）从铁轨上疾驰而来。5名工人正在主干道上工作，另有1名工人在岔道上工作。如果电车继续前行，会撞死这5个工人。换道岔装置可以改变电车行进方向至岔道，但会撞死在岔道上工作的那个工人。你应该去搬动这个换道岔的装置吗？

在桥梁难题中，5名工人在轨道上。一个体重很重的路人站在桥上。如果你把这个人推下桥去，他能阻挡电车行进。该路人死亡而5个工人会生还。你应该把他推下去吗？

许多功利主义哲学家不承认在搬动转换道岔装置与把路人推下桥去的行动之间存在道德区别。因此，你应该搬动道岔和推人下桥，行动的结果都是伤害1个人，但使5人受益。

然而，实证研究中人们的反应与此不同。约90%的普通人说扳道岔是可以接受的，而只有10%的人认可推人下桥的行动。非后果论者指出，这表明了功利主义是错误的，有些东西比结果更重要。

诸如医学中“移植”的例子，通常人们的反应更为强烈。一个技术娴熟的移植医生，其5位患者如果不能立即获得可供移植的器官，患者就会死亡。这5位患者分别需要不同的器官供移植。1位路人的器官刚好是这5位患者理想的捐赠者，医生是否应该麻醉该路人，将其器官移植给5位患者，挽救5位患者的生命但因此杀死该捐赠者？尽管该行动的结果与搬道岔行动结果一样，是用1个人的死换来5个人的生，但几乎所有人都断然说不应该这么做。显然，非后果论者指出，你不能只用结果来确定事情的正确性。

为什么人们对电车难题的反应会如此不同，即便在挽救生命和失去生命数目上结果是相同的？理论与试验研究表明，包括提供选项的顺序和使用的术语（例如，“挽救”与“杀死”）在内的框架很重要。人可能不太愿意以生命换取生命，而更愿意用伤害或财产的损失换取生命，看起来避免伤害可能比提供好处更重要。严重的后果不能与（即使许多）微不足道的后果进行交换。

权利可能被视为胜过效用。有意的伤害被视为在道德上是错误的。比起将无关的人置于风险之中的行动，在已经受到影响的人群之间进行权衡似乎更可被接受。比起尚不确定的危害，某些确定的危害会得到更多的考虑。身边的和可确认的受害者会得到更多的考虑，特别是当这些是自己的亲属时。

过度诊断与电车难题

过度诊断常常呈现出与电车难题一样的困境：其根本上是一个功利主义的概念。

当我们使用“过度诊断”这个标签时，我们所表明的是，医疗系统中一种公认的好的做法，恰与大家的直觉相反，其实是有害的。曾经认为有益的筛查试验、诊断标准或常规检查，实际上是有害的。当然，大多数诊断都有利有弊：它们可以避免对某些人的伤害，但却对另一些人造成伤害。因此，对过度诊断的考虑需要在不良后果之间进行权衡，而且总是在不能确定的和不同的人群之间进行权衡。

当这样的证据加以总结帮助交流时，看上去颇似电车难题。比如，有助于决策的因素可能表明，通过筛查每4名女性避免可预防的乳腺癌死亡，就有19名被过度诊断为患有乳腺癌。

如果过度诊断提出了类似电车难题的问题，那么它可能引出类似的道德直觉问题（参见网站bmj.com上的表格）。诸如一些实证研究所表明的，对电车难题的回答可能有助于解释为什么人们愿意接受过度诊断所致的高级别的伤害。

功利主义的另外两个公认问题与过度诊断有关。首先，功利主义者对为了他人的利益而遭受痛苦的少数人显得冷漠。在功利主义看来，重要的是整体的总结果，而不是对特定个体的影响，因此可以接受以少数人的痛苦换取更多人的受益。

这似乎与过度诊断政策有关。决策者可以停止筛查计划或移动诊断边界以改善总体结果。但是，有些人可能会因此而处境更糟，新政策似乎无视他们的痛苦。

功利主义的第二个问题是，它需要识别和衡量所有相关的受益和危害，这是非常困难的，特别是因为人们以非常不同的方式评估他们所经历的受益和危害。尽管如此，如果没有他们的观点，我们无法真正理解相关结果。

例如，精神健康诊断和治疗有时被认为是主要的过度诊断和过度治疗的情况。在某些病例中，诊断是合理的。在另外一些病例中，诊断则可能不足以解决伴随这些问题的痛苦和耻辱感，不足以解决缓解疾病的综合治疗的复杂性。

对过度诊断的一种常见建议是通过更为清晰和简单的交流以辅助决策和医疗照护，例如我前面提到的对乳房X光检查辅助最佳决策的方式，其中对比了超过20年间1000名女性中19例过度诊断的病例，其中4名死亡。采用这种简单化的方式是有充分理由的，不过这种方式也会产生类似电车难题的问题，有其固有的局限性。它忽略了影响人们判断的概率和不确定性的问题，它忽视了人们为防止死亡而宁愿接受许多伤害和不便，它也忽略了另外一些东西——无论它们是否合理，只要人们认为是重要的东西（例如，筛查的“权利”）。

当即将面临过度诊断时，是接受还是放弃？

流行病学家、决策者和规划者在公用事业考量中很容易受功利主义弱点的影响。解决这个问题具有挑战性，但并非不可能。例如，在测定乳房X光检查结果时，对普通公众和受影响妇女的定性研究和卫生经济研究可以帮助确定相关的受益和危害，并改善其相对权重。

如果乳房X光检查项目被叫停，少数妇女可能进展成癌症，她们本来可以通过筛查被早期发现的。应该承认这一点。

蒙受痛苦的少数人

如果过度诊断的证据足以证明改变政策是合理的，那么决策者不应只关注整体效用，而也应公开承认少数人可能会更糟的情况，并告知如何照顾他们。例如，如果停止乳房X光筛查，少数女性可能会患上危及生命的癌症，而这些癌症本来可以通过筛查早期发现。应该承认这一点，并且社会应努力确保这些妇女获得最佳治疗。

考察公众对过度诊断态度的研究人员应该意识到，以不同方式构建同一问题可能引发不同的道德直觉。比较人们对过度诊断的看法可以系统地提供信息，不同的看法需要不同的权衡，并在直接经历过这样境况的人与没有直接经历过这样境况的人之间加以比较。

临床医生与患者交谈关于过度诊断时，可能会遇到下面描述的道德直觉问题：直接讨论过度诊断可能是有用的。有些临床医生可能会对过度诊断持怀疑态度，并有同样的道德直觉。他们会考虑进一步探讨这一话题，同时要记住过度诊断是常见的但并不总是合理的。