DRGs全国试点开跑

文/本刊记者 李强

DRGs落地需要医保、医院、医生等多方协作。

医保接手药品采购推进的同时，医保付费方式改革也有大动作。

5月10日，国家医疗保障局副局长李滔赴北京市医疗保障局调研，了解北京市开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作。北京市早在2011年就在部分医院开展DRGs试点，从政府部门到医院都形成了稳定的业务团队。

DRGs全国试点开跑

当日，国家医疗保障局在调研后发布的消息显示，此后或将建立“DRG付费国家试点工作技术指导组”。

上述DRGs付费国家试点启动于2018年12月。当时，国家医保局发文，要求各省市遴选部分城市和医院，开展DRGs付费改革试点。

782组

经过不断修订，BJ-DRG由原来的652组扩展到 782组，最终升级为C NDRG。

国家层面首次试点

除了北京，上海目前也正在推进此次国家试点。4月20日，上海市医疗保障局局长夏科家在参加广播节目时透露，拟请上海瑞金、仁济等5家医院作为试点医院参与国家DRGs付费试点工作。

同时，他也透露，2019年上海拟选择部分区和医院开展按大数据病组分值系统付费试点。

北京、上海释放的消息显示，这一试点工作正在全国各地有序推进过程中。过去，尽管国家有关部委文件多次提及DRGs付费改革，但是2018年底启动的试点是国家层面首次在全国范围内开展。

按照2018年12月的文件要求，每个省市要挑选一两个城市参与试点，每个试点城市至少三家医院参与。而且，文件特别强调，试点城市“医保基金运行平稳，有一定结余”。

一些业内专家认为，广东佛山、浙江金华、辽宁沈阳、江苏无锡、新疆乌鲁木齐等一些城市在过去进行过区域性DRG试点，此次会大概率参与到国家医保局层面的试点中来。

其实，早在20世纪80年代后期，DRGs的概念已经译介到国内。而且，北京、上海等城市的医学院校、医院、研究机构开始探索DRGs工具的本土化应用。

到2007年，北京专家团队制定了包含652个疾病分组的BJ-DRG工具。随着医保支付改革的推进，北京市2011年遴选北京大学第三医院、北京朝阳医院、北京友谊医院等6家三级甲等大型医疗机构按照BJDRGs进行支付改革试点。

当时，北京的区域试点选取108个疾病分组推开。据北京市医疗保险协会的评价报告显示，试点医院比非试点医院每一权重项目费用低14%，每一权重结算费用低5%，每一权重个人负担低11%，每一权重医疗保险支付低3%，难度系数高8%，平均住院日低30%，两周再住院率低12%。

经过不断修订，BJ-DRG由原来的652组扩展到782组，最终升级为CN-DRG。

在北京之外，上海申康医院发展中心研发了本地版的DRG工具，并应用于上海部分医院的医保支付试点中。

尽管由于各种条件的限制，DRG在医保支付上的应用推进稍慢，不过，一些地方未雨绸缪，开始将其运用到医院管理当中。比如，北京上海两地，将其运用在医院的医疗质量与绩效评价上，甚至将评估结果与医院管理团队绩效挂钩，强化对医院的管理。

此外，2017年，国家卫生计生委卫生发展研究中心也牵头推出C-DRG应用工具。福建三明2018年应用C-DRG进行本地的收付费试点工作。

经过上述地方的DRG医保付费试点，目前国内积累扩大改革的经验，也形成不同版本的DRG应用工具。因此，2018年底国家医保局DRGs付费改革试点，特别提到“制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果”。

落地需多方协作

当下，传统的按项目支付饱受诟病。新一轮医改以来，业内人士呼吁逐步转向DRG付费。不过，地方试点显示，新的支付方式落地需要全行业的协同。北京大学药学院教授史录文对《中国医院院长》杂志记者表示，三医联动持续发展需要在医学、政策、技术层面进行有机结合。除了医保部门需要具备较强的组织能力和管理能力来统筹推进试点外，医院、医务工作者也应该分别从硬件设施、理念方面进行提升。

首先，DRGs落地需要基础的规范工作。而且，这一工作本身也需要医保和卫生部门的协同。

“DRGs分组器的好坏对整个医保支付方式改革的实施效果有着举足轻重的影响。”国家医疗保障局相关负责人对记者表示。不同地区的医学水平、经济条件都有所不同，同一种疾病在不同地区同一级别医院结算时的医疗费用会有所差异，看起来是支付问题，实质上是医学标准问题，从而引发各地区DRGs版本统一的必要性。

与传统医保结算体系不同，DRGs分组器需要精细的医疗数据，这就需要试点城市医保信息系统能够提供3～5年完整、规范、标准化的医保结算数据。同时，不同医院的药品、耗材、诊疗项目的编码需要相对统一。这一项工作需要医保和卫生部门的统筹。另外，DRGs落地对医保、医院的信息化的要求很高。这要求医院与医保都能和DRGs分组器进行交互联通，并同时保证数据传输过程中的及时性、准确性、完整性。

2010年，全国逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，用以解决老百姓看病难问题。

其次，DRG落地需要医院的配合。首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“友谊医院”）副院长李昕详细介绍了医院配合改革的一系列动作。2011年北京DRGs试点，友谊医院成立专项实施领导小组，院长任组长，医务处、医保办、院办、财务处、信息中心、护理部、绩效办、病案科等为组员。

“DRGs作为管理工具，其提取出的相应指标需要医院管理者根据医院实际情况加以应用，在使用DRGs过程中，作为重要翻译的医院管理者，需要将临床科室实际工作与医疗质量、医疗安全、医疗效率、工作流程、重点环节及考核标准等多方面相结合，对科室工作进行指导。”李昕说。

为了更好地完成这一试点，友谊医院当时在临床科室设置科室付费改革专管员、临床路径骨干、病案首页联络员等岗位。通过这样的专职人员，医院强化病案首页书写管理和临床路径管理，完成DRGs试点所需的大量基础性工作。

最后，医生的支持对于DRGs落地也至关重要。国家卫生健康委相关工作人员对《中国医院院长》杂志记者表示，在保证医疗质量的提前下，通过统一的支付标准，提升技术效率，节省成本，获得更多的医保结余，激发员工积极性。

“DRGs作为新的支付制度，医疗管理者和临床医生应该接受理念上的转变。从‘要费用’转变为‘过日子、要质量’；医务人员在改革中要承担主力军的作用；管理关口需要前移，由终末管理向过程管理转变，由被动管理向主动管理转变。”李昕告诉记者。