CSCO指南更新：精准“导航”赋能基层

文/本刊记者 吴佳男

基于证据、结合意见、兼顾可及，CSCO引领创建更适用于中国基层医疗的癌症指南。

4月26日，在南京召开的“2019中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”上，肝癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等11个癌症诊治指南更新发布，同时首次推出了针对CSCO软组织肉瘤、食管癌、卵巢癌、与免疫检查点抑制剂相关的毒性管理和恶性肿瘤患者营养治疗的5本指南。

“好的临床指南，正如驾驶时配备的导航系统，能更好地规范包括资深和基层青年医生在内所有医生的诊疗行为。”中国临床肿瘤学会(CSCO)秘书长、中国人民解放军总医院第五医学中心教授江泽飞告诉记者，除进一步推进我国恶性肿瘤诊疗的规范化和精准化，今年的指南还加入了患者相关不良反应和生活质量关注，以及患者全程管理等内容，意在为医生和患者提供更为科学、更多元的诊疗方案。

江泽飞中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事、秘书长中国人民解放军总医院第五医学中心教授

国家标准身后的“参考书”

从2016年首次推出肺癌指南，到今年更新并推出16个，CSCO系列指南已诞生三年。三年间，指南编制核心理念均为“基于证据、结合意见、兼顾可及”。

何为“基于证据”？

以2018年指南编制流程为例：启动时间为2017年12月4日，在广泛征求意见，确定执笔人后，结合CSCO撰写规范，收集医学证据和参考国外规范成为必要程序；初稿于2018年4月21日形成后，提交指南编辑专委会讨论；同年5月，召开专家闭门会，明确任务和时限，同时征求专委会主委、副主委及常委意见；同年7月底，结合我国2017版国家规范、美国临床肿瘤学会(ASCO)、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等一系列专科规范，指南最终形成，并在同年8月4日召开的首届CSCO肝胆胰肿瘤大会上公布。

被“结合”的“意见”部分来自基层医生，同时“兼顾可及”。“就是并非完全由大咖级专家说了算，普通学会会员、参与讨论的进修医生和住院医生都有按下表决器否决的权利。”江泽飞表示，如果一些基层医生认为某种疾病的诊疗方案可及性不够，专委会将对该方案进行降级处理。“此外，如果某种适用药品价格过高，且未纳入医保，我们也不予优先推荐。”

采访过程中，江泽飞递给记者一本最新版的《乳腺癌诊疗指南》。“32开的册子，可放进白大褂口袋，方便查阅。我们调查过十几家医院的医生，反映都很好。”江泽飞是这本指南编写组的组长。在他看来，国家的规范是行业的标准，作用类似于教科书，而CSCO指南相当于参考书。国家治疗规范要兼顾全国平衡，而CSCO系列指南则是进一步补充和细化。

在各编写组专家眼中，CSCO各癌种指南更为“接地气”。“去年全球肝癌发病数为85万，有46万在中国。因为中国的原发性肝癌与欧美不一样，所以今年的指南在基本策略上沿用原发性肝癌诊疗规范，但在可选策略上有较大改动，参考的是中国瘤种特征以及多学科团队相关理念。”在东部战区总医院（原南京军区总医院），全军肿瘤中心肿瘤内科主任刘秀峰的解读中，无论手术外延还是局部治疗的外延，指南都更加强调多模式、多学科和多药物这“三多”，以及一个“普适”原则。

同样，在江泽飞眼中，三次更新的乳腺癌指南同样基于循证医学证据，兼顾诊疗产品的可及性，更适合我国国情，能更好地指导我国乳腺癌诊疗临床诊疗。“此次指南中有了更多中国人自己的数据和药物，相信将来会有更多的‘中国好声音’。”

“接地气，更中国”

除以上特征，中医的现代中药以及辨证论治、诸多业界期待已久的PD-1、PD-L1、CTLA-4单抗的免疫治疗以及副作用管理等内容也被列入2019CSCO部分指南。

指南能有今天的变化，是2006年时的江泽飞想象不到的。江泽飞2001年加入CSCO，后赴美国学习。其间，他很羡慕当地的医生在面临复杂病例时拥有一份指南。2006年，在CSCO孙燕院士等领导的支持下，团队助力，美国的肺癌与乳腺癌指南被引入，江泽飞执笔，对其做了“中国化”处理。“当时学习的多，调整的少，修订比例为15%到20%。”主要调整内容包括由于国情不同和宗教习惯不同引发的妊娠伦理，以及部分国内未上市药品等。即便如此，指南甫一推出，还是引发了业界强烈反响。

近年来，随着国内各医疗机构癌种研究的深入和诊疗水平的提升，制定更符合中国患者需求，更符合国内真实诊疗环境指南的呼声愈发强烈。“最开始，大家都感觉指南很好，很前沿，但后来发现有些‘水土不服’。”江泽飞表示，很多国外的指南背后或存在一定商业因素，或更新过于频繁，国内医生有时会“无所适从”。

2011年，作为第一个华人专家，江泽飞成为国际乳腺癌指南编写专家团成员之一。“在美国的‘激进’和欧洲的‘求稳’之间，中国应选择第三条路，即进一步结合中国实际需求，更注重科学性和可及性。”

不再是国际指南的追随者，中国逐渐成为本土化指南的创造者。2016年，CSCO发布了“原发性肺癌诊疗指南”。此指南成为由CSCO主导，深具中国特色的第一个本土指南。三年间，指南从1个变为16个，同步成长的是指南编制委员会构成的完善。

江泽飞介绍，指南委员会由学会理事长或副理事长、秘书长担任，各指南编制组长原则上为学会二级专委会的主委，团队成员人数均达50位，覆盖老、中、青年专家，结构合理，流行病学、统计学、病理学、内科、外科，甚至姑息治疗相关科室均被纳入。“兼顾资深专家和医院低年资骨干，这是指南编制的基本原则之一，目标仍在于指南的可及性和实用性。”他补充说明，提升基层诊疗水平，辅助分级诊疗政策实施，本就是学会制定“中国式指南”的主要初衷。

在美国的“激进”和欧洲的“求稳”之间，中国应选择第三条路，即进一步结合中国实际需求，更注重科学性和可及性。

赋能基层的“及时雨”

近年来，来自基层的实践成果和意见反馈一直在鼓舞、督促各指南的起草者和集成者。

“2019中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”上，CSCO现理事长、上海同济大学附属东方医院教授李进表示，2019年的CSCO指南更新过程中，学会原有的37个二级专家委员会，以及新成立的5个二级专家委员会成员发挥了巨大作用。

“在基层或一线，一个医生可能要面对十几个癌种。遇到这些自身领域之外的问题时，指南将发挥作用。”江泽飞仍以城市道路导航系统为例阐述个人观点，“道路宽窄不一样，但驾车习惯应该一样。例如在乳腺癌治疗领域，无论外科医生还是内科医生，翻开指南，都能找到决策的最优解，更顺畅实现患者分级，甚至能帮助大牌医生更快走出‘经验主义’误区。”

“对肺癌的早诊早治也是基层的责任。”在潍坊市益都中心医院肿瘤内科主任王朋看来，几年间的几版指南有力辅助了他和团队对这一“责任”的践行。他表示，2019版CSCO肺癌指南中的各项内容更加细化，对于复治的二线、三线治疗人群也有详细而明确的指示和强力的数据支持。而这些，都是基层医疗机构的“及时雨”。

“CSCO每年有三四百场巡回演讲，主要内容就是指南的应用。”江泽飞是众演讲者之一，主讲乳腺癌诊疗。

靶向药物和人工智能的应用，在CSCO各指南中占据的比例逐年加大。2018年下半年，吡咯替尼在国内获批上市，成为治疗相关乳腺癌新药之一，被纳入2019年的CSCO指南。“这是由中国专家参与设计，国际认可，国际行业研究数据确切的药物，可造福更多患者。”

近年来，结合中国数据，CSCO与IBM、海心智慧等公司强化了人工智能的合作，共完成4000余例患者验证。“仍以智能地图系统为例，即将推出的，适用于中国多个癌症患者的诊疗智能系统，将为医生和患者提供更为精准的治疗指南。”

出席“2019CSCO指南大会”的医师中，有300名获得了CSCO相关基金的赞助，他们均来自偏远、贫困地区及基层医院。“广泛参与、共同成长、兼顾可及，这是CSCO系列指南持续进步的源泉。”江泽飞再次表示。