c-myc和PTEN在合并糖尿病胰腺癌患者中的表达水平及对预后的监测价值

张艳超，张云端，孟凡兵，唐景顺

开封市中医院1检验科，2肿瘤科，河南开封 475000

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，起病隐匿，进展快，预后差，对患者及家属造成极大伤害[1]。胰腺炎、胆石症、大量饮酒是胰腺癌的重要致病因素，且刺激性物理和化学物质及糖尿病（尤其是2型糖尿病）与其发生密切相关[2]。Olson等[3]研究发现，约40%的胰腺癌患者就诊时即发现合并糖尿病，且多数是3年内新发糖尿病患者，提示糖尿病可能是胰腺癌的先驱症状，血糖检查有望成为胰腺癌早期监测的重要方法之一。骨髓细胞瘤病毒癌基因（cellular-myelocytomatosis viral oncogene，c-myc）和第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）分别作为癌基因和抑癌基因，在各类肿瘤的发生发展中占有重要地位，但关于其与合并糖尿病胰腺癌之间的关系目前尚未清楚[4-5]。本研究收集88例胰腺癌患者的临床资料，旨在探讨c-myc和PTEN在合并糖尿病胰腺癌患者中的表达水平及对预后的监测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年4月至2016年6月于开封市中医院治疗的胰腺癌患者的临床资料。纳入标准：①符合《胰腺癌诊治指南》[6]和《2014美国糖尿病指南》[7]中关于胰腺癌和糖尿病的诊断标准；②首次诊断为胰腺癌，且未接受过任何治疗；③糖尿病病程＜2年；④临床及随访资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重基础疾病；③因其他原因死亡；④具有精神病史或家族史。根据纳入和排除标准，本研究共纳入88例胰腺癌患者。根据是否合并糖尿病将患者分为对照组（未合并糖尿病，n=52）和观察组（合并糖尿病，n=36）。对照组中，男35例，女17例；年龄24～65岁，平均（42.19±3.46）岁；肿瘤部位：胰头32例，胰体尾20例。观察组中，男25例，女11例；年龄24～65岁，平均（43.09±3.22）岁；肿瘤部位：胰头21例，胰体尾15例。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 试剂与仪器

c-myc和PTEN酶联免疫试剂盒均购自美国TSZ公司，BIOBASE 2000全自动酶联免疫分析仪购自山东博科生物产业有限公司，c-myc和PTEN兔抗人单克隆抗体均购自美国invitrogen公司，鼠抗兔通用二抗购自英国Abcam公司。

1.3 检测方法

采取患者空腹静脉血5 ml，置于枸橼酸钠抗凝管中，3000 r/min离心10 min，取上清液置于EP管中，-80℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清c-myc和PTEN表达水平。收集患者的胰腺癌组织标本，采用免疫组织化学法检测两组患者胰腺癌组织中c-myc和PTEN的表达情况。免疫组织化学法具体步骤：①常规石蜡切片，60℃烤片；②二甲苯脱蜡，梯度乙醇脱水；③使用甲醇-H2O2阻断内源性过氧化物酶；④采用柠檬酸修复液高温高压修复抗原；⑤滴加一抗（1∶100稀释）；⑥滴加二抗；⑦二氨基联苯胺（diaminobenzidine，DAB）显色；⑧苏木素复染、封片。

1.4 结果判定

c-myc和PTEN蛋白主要表达于细胞质。由2位高年资医师采用双盲法阅片。染色强度评分：无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。阳性细胞所占百分比评分：未见阳性细胞为0分，阳性细胞所占百分比＜26%为1分，阳性细胞所占百分比26%～50%为2分，阳性细胞所占百分比51%～75%为3分，阳性细胞所占百分比＞75%为4分。染色强度评分与阳性细胞所占百分比评分相乘，≤3分为阴性，＞3分为阳性[8]。

1.5 随访方法

出院后前3个月，每个月随访1次，第4～9个月，每3个月随访1次，然后每6个月随访1次，随访截止日期为2018年6月，所有患者均随访24个月，随访方式主要包括电话、微信、门诊复诊及住院复查等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman法进行相关性分析；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Logrank检验；采用Cox回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清c-myc和PTEN表达水平的比较

观察组患者的血清c-myc表达水平明显高于对照组，血清PTEN表达水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 胰腺癌组织中c-myc和PTEN阳性表达率的比较

观察组胰腺癌组织中c-myc的阳性表达率为75.00%（27/36），高于对照组的 53.85%（28/52），差异有统计学意义（χ2=6.067，P＜0.05）；观察组胰腺癌组织中PTEN的阳性表达率为16.67%（6/36），低于对照组的40.38%（21/52），差异有统计学意义（χ2=5.627，P＜0.05）。

表1 两组患者血清c-myc和PTEN表达水平的比较（µmol/L，±s）

表1 两组患者血清c-myc和PTEN表达水平的比较（µmol/L，±s）

组别c-myc PTEN对照组（n=52）观察组（n=36）t值P值10.49±1.17 12.48±2.39 5.183 0.000 0.34±0.11 0.24±0.08 4.664 0.000

2.3 血清c-myc和PTEN表达水平与胰腺癌组织中c-myc和PTEN阳性表达率的相关性

经Spearman相关性分析，血清c-myc表达水平与胰腺癌组织中c-myc阳性表达率呈正相关（r=0.768，P＜0.05）；血清PTEN表达水平与胰腺癌组织中PTEN阳性表达率也呈正相关（r=0.803，P＜0.05）。

2.4 生存情况的比较

c-myc阳性和阴性患者的平均生存时间分别为（16.20±0.99）个月和（20.55±1.03）个月，2年总生存率分别为41.82%和69.70%，差异有统计学意义（χ2=6.71，P＜0.05）。PTEN阳性和阴性患者的平均生存时间分别为（17.26±1.35）个月和（18.08±0.93）个月，2年总生存率分别为44.44%和57.38%，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1、图2）

图1 c-myc阳性（n=55）和阴性（n=33）胰腺癌患者的生存曲线

图2 PTEN阳性（n=27）和阴性（n=61）胰腺癌患者的生存曲线

2.5 胰腺癌患者预后影响因素的Cox多因素回归分析

以年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤部位、临床分期、合并糖尿病情况、c-myc表达情况、PTEN表达情况为自变量，以患者的生存情况为因变量进行Cox回归分析，结果显示，合并糖尿病和c-myc阳性表达是影响胰腺癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 胰腺癌患者预后影响因素的Cox多因素回归分析

3 讨论

胰腺癌是一种多因素、多步骤导致的恶性肿瘤，其发生的主要机制尚未清楚，从基因层面考虑，可认为是癌基因激活和抑癌基因失活的过程[9-10]。c-myc基因是癌基因，可参与肿瘤干细胞的分化及肿瘤细胞的葡萄糖、谷氨酰胺分解代谢，在胰腺癌细胞增殖、转移、侵袭中具有重要意义[11-12]。PTEN基因作为抑癌基因，通过负反馈调节磷脂酰肌醇3-羟激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又称AKT）信号通路，进而调控肿瘤细胞的行为，在肝癌中的研究较多，但在胰腺癌中的研究较少[13]。Ben等[14]在一项荟萃分析中根据患病时间不同（1年、5年和10年）对糖尿病患者进行分组，发现其患胰腺癌的危险度分别为5.38、1.95和1.49，提示胰腺癌的发生与糖尿病密切相关。后来又有学者发现糖尿病并发胰腺癌可能与胰岛素样生长因子1（insulin like growth factor 1，IGF1）有关，IGF1可通过内分泌、自分泌的方式与胰岛素受体结合，启动PI3K/AKT信号通路，作用于胰腺癌细胞，抑制其凋亡，促进其增殖[15]。

本研究中，合并糖尿病胰腺癌患者的血清cmyc表达水平明显高于未合并糖尿病胰腺癌患者，但其PTEN表达水平明显低于未合并糖尿病胰腺癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。合并糖尿病胰腺癌患者胰腺癌组织中c-myc的阳性表达率高于未合并糖尿病胰腺癌患者，PTEN的阳性表达率低于未合并糖尿病胰腺癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示c-myc和PTEN有望成为鉴别胰腺癌是否合并糖尿病的重要标志物。Spearman相关性分析结果显示，血清c-myc表达水平与胰腺癌组织中c-myc阳性表达率呈正相关，血清PTEN表达水平与胰腺癌组织中PTEN阳性表达率也呈正相关（P＜0.05），说明c-myc和PTEN在血清和组织中的表达水平具有一致性，提示任一形式均可代表其在胰腺癌中的水平。生存分析结果显示，c-myc阳性患者的2年生存率低于c-myc阴性患者（P＜0.05）；而PTEN阳性和阴性患者的2年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示与PTEN表达情况比较，c-myc表达情况与胰腺癌预后的关系更大，有望成为预后预测的重要指标。本研究中Cox回归分析结果显示，合并糖尿病和c-myc阳性表达是影响胰腺癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05），与赵立新等[16]研究结果基本一致。c-myc和PTEN表达情况与胰腺癌患者合并糖尿病之间关系的研究是本研究的创新点，其具体机制有待后续研究。

综上所述，合并糖尿病胰腺癌患者和未合并糖尿病胰腺癌患者的c-myc和PTEN表达水平存在差异，糖尿病和c-myc有望成为监测胰腺癌预后的重要指标。