皮肤恶性黑色素瘤患者预后的影响因素分析

陈花花，吕大伦，虞佳其，王爱美

皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院烧伤整形科，安徽 芜湖 241000

皮肤恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一种与皮肤黑色素细胞有关的恶性肿瘤，恶性程度较高，患者预后差[1]。皮肤MM好发于白种人，在中国的发病率相对较低，但有调查显示，随着中国人口疾病谱的变化，皮肤MM在中国的发病率呈现逐年上升的趋势，严重威胁患者的健康[2]。对于皮肤MM的治疗，临床上多采用手术结合免疫治疗的综合治疗方法，该方法可以提高患者的生活质量，改善患者的预后[3]。研究显示，除了治疗方式外，皮肤MM患者的预后还可能与性别、发病年龄、肿瘤部位等多种因素有关[4]。因此，本研究通过对74例接受过手术联合免疫治疗的皮肤MM患者预后的影响因素进行分析，旨在为皮肤恶性MM患者的临床治疗提供理论指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月至2016年11月于皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院接受了手术联合免疫治疗的皮肤MM患者。纳入标准：①经组织病理学检查确诊；②治疗前卡氏功能状态（Karnofsky performance score，KPS）评分≥50分；③病历资料完整、可靠。排除标准：①存在其他系统的严重性疾病；②存在严重的精神类疾病；③怀孕和哺乳期妇女。根据纳入标准和排除标准，本研究共纳入74例皮肤MM患者，其中，男45例，女29例；年龄28～66岁，平均（43.82±7.44）岁；病程6个月～6年，平均（2.81±1.07）年；发病部位：足底部46例，面部12例，上肢6例，下肢5例，胸部2例，肩部、拇指和拇趾处各1例；根据Clark分级标准[5]进行Clark分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级28例，Ⅲ级29例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例；病理类型：浅表扩散型53例，雀斑样痣型15例，结节型6例。

1.2 治疗及随访

患者入院后均进行了手术联合免疫治疗，具体方法如下：对患者行全身麻醉后，行肿瘤根治术，或扩大切除+皮瓣转移修复，然后进行淋巴结清扫术，其中，34例患者行腹股沟淋巴结清扫术，40例患者行一期腋窝淋巴结清扫术。所有患者术后第3天开始给予重组人干扰素α-2b3 MIU肌内注射和重组人白细胞介素-2 100万IU肌内注射。连续注射15次，每天1次。在术后第3个月和第6个月时，以相同的免疫治疗药物和剂量重复治疗1次。采用门诊和电话的随访形式对患者进行随访，随访时间为2～42个月。记录患者的2年生存率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；皮肤MM患者预后影响因素的单因素分析采用χ2检验；将单因素分析后差异有统计学意义的因素引入Cox比例风险回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况

对皮肤MM患者随访2～42个月，其中，74例皮肤MM患者中无失访病例，共死亡33例，总生存率为55.41%（41/74）。

2.2 皮肤MM患者预后影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，不同TNM分期、肿瘤破溃情况、淋巴结转移情况、Clark分级皮肤MM患者的2年生存率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同病理类型皮肤MM患者的2年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.3 皮肤MM患者预后影响因素的多因素分析

采用Cox比例风险回归模型进行皮肤MM患者预后影响因素的多因素分析，结果显示，TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴结转移、有肿瘤破溃、Clark分级为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级是影响手术联合免疫治疗后皮肤MM患者预后的独立危险因素（P＜0.01）。（表2）

表1 74例皮肤MM患者预后影响因素的单因素分析

表2 74例皮肤MM患者预后影响因素的Cox回归分析

3 讨论

皮肤MM是一种最为常见的皮肤恶性肿瘤，恶性程度较高，容易发生转移。皮肤MM既可以以原发病灶为中心呈现放射性生长，也可以呈现垂直均匀性生长，且还可发生移行性或局部淋巴结转移[6]。手术是目前临床上治疗皮肤MM的有效方式之一，但皮肤MM作为一种免疫原性较强的肿瘤，有人认为免疫辅助治疗对改善手术的治疗效果，延长患者的生存时间具有重要的意义，手术联合免疫治疗目前已经被广泛应用于皮肤MM的治疗中，并取得了良好的效果[7]。本研究对皮肤MM患者采用手术联合免疫治疗，结果发现，其生存率为55.41%。

皮肤MM患者的预后还与其他多种因素有关。但是，由于皮肤MM在中国的发生率相对较低，目前对于皮肤MM预后影响因素的研究较少[8]。本研究结果发现，TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴结转移、有肿瘤破溃、Clark分级为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级是影响皮肤MM患者手术联合免疫治疗预后的独立危险因素。TNM分期与肿瘤患者的生存时间密切相关，随访期间，Ⅰ～Ⅱ期患者的生存率为77.50%，而Ⅲ～Ⅳ期患者的生存率仅为29.41%。皮肤MM患者的预后较差，大部分患者就诊时已经处于中晚期阶段，因此，提高就诊意识，早期诊断和治疗对改善皮肤MM患者的预后具有重要的意义[9]。淋巴结转移情况被公认为是恶性肿瘤患者预后的影响因素，有无淋巴结转移直接影响患者的治疗，也是患者病情严重程度的重要评价指标，发生淋巴结转移的患者的预后较差[10]。与其他恶性肿瘤的破溃不同，皮肤MM的破溃主要表现为浅表上皮的脱落伴黑灰色液体的渗出[11]。有研究认为，皮肤MM破溃在组织学上表现为有丝分裂的增加，患者容易出现早期转移，对预后具有明显的影响[12]。国内外已有研究显示，不同肿瘤浸润深度皮肤MM患者的预后存在明显的差异[13]。Clark分级被认为可以在一定程度上反映肿瘤的严重程度。本研究结果显示，肿瘤的浸润深度越大，患者的生存率越低；Clark分级越高，肿瘤的浸润程度越深，临床分级越晚，患者的预后越差。

综上所述，手术联合免疫治疗对皮肤MM具有较好的效果。临床上应注重患者的TNM分期、淋巴结转移情况、肿瘤破溃情况以及浸润深度对病情和预后的影响，对患者给予合理的个体化干预，以提高临床治疗效果。