精细化干预在眼睑恶性肿瘤的围手术期应用效果分析

卢长莉，薛玉花，张莉，高海燕，段锋

1中国人民解放军总医院第四医学中心眼科，北京 100048

2上海警备区长宁退休干部休养所，上海 200000

临床上大多数的眼睑肿瘤属于良性肿瘤，如黄斑瘤、痣、囊肿、血管瘤、肉芽肿等，但也有小部分眼睑肿瘤为恶性肿瘤，如鳞状上皮细胞癌、基底细胞癌、睑板腺癌等。对于眼睑恶性肿瘤患者，临床主要采用手术切除，且多数患者可以获得较好的预后[1]。但手术造成的创伤、对疾病的恐惧及对术后面部遗留瘢痕影响容貌的忧虑等，常导致患者难以积极配合术后治疗，严重影响了患者的术后恢复及生活质量[2-3]。因此，给予眼睑恶性肿瘤患者有效的围手术期干预措施则显得极为重要。精细化干预主要指通过全方位的管理为患者提供细致的服务，积极改善患者的治疗心态，并根据不同患者的具体情况进行相应的干预措施。近年来，精细化干预模式在较多肿瘤患者的围手术期取得了令人满意的应用效果，但该模式用于眼睑恶性肿瘤患者中的相关报道仍较少[4-5]。因此，本研究探讨了精细化干预在眼睑恶性肿瘤患者围手术期的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月至2017年4月于中国人民解放军总医院第四医学中心接受治疗的眼睑恶性肿瘤患者。纳入标准：①经病理检查确诊为中眼睑恶性肿瘤[6]，包括鳞状上皮细胞癌、基底细胞癌、睑板腺癌；②单眼肿瘤；③顺利完成手术切除；④临床资料完整。排除标准：合并神经系统疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入眼睑恶性肿瘤患者75例。根据围手术期干预方式的不同将患者分为观察组40例和对照组35例。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤类型、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 干预方法

对照组患者围手术期给予常规干预措施，包括术前准备、预防感染、严格监测生命体征、健康宣教、心理干预等。观察组患者围手术期在对照组患者的基础上给予精细化干预措施：①术前准备，术前3天给予广谱抗生素滴眼，术前1天修剪睫毛，为手术提供干净的环境；加强和患者的沟通交流，仔细向其讲解肿瘤的特点、范围、位置、手术方式、手术效果等，消除患者对手术的恐惧，积极配合治疗。②术后干预，术后持续监测患者的血压、脉搏、呼吸变化，及时经止痛泵给药或静脉滴注止痛药物等缓解疼痛；密切监测体温变化，针对体温升高患者，及时通知医师并给予对症处理；常规使用3～5天抗生素，改善血液循环；定期观察术后皮瓣颜色、温度及肿胀情况，并进行毛细血管充盈实验，若出现皮瓣干瘪、发白等，皮瓣区皮瓣血肿等，则及时通知医师对症处理；叮嘱患者进食冷软食，每日给予复方氯已定含漱2次，保持口腔清洁干净，避免口腔出血现象；使用负压引流排出伤口内渗液，缓解局部肿胀，引流管需安置在适当位置内，以防止管道脱落、扭曲、压迫、堵塞等，术后第1天伤口引流量约50 ml，密切观察引流管情况，若吻合口出现肿胀、引流量较多、引流液颜色鲜艳甚至出现血凝块时，则表示伤口出现活动性出血，及时告知医师处理，当术后引流量＜5 ml/d时，则拔除引流管；定期为患者进行心理疏导，降低术后不良心理情绪发生率，鼓励并帮助患者消除术后不适感，帮助患者积极配合术后治疗。③饮食干预，术后初期指导患者多进食易消化、含纤维素多的食物，例如新鲜蔬菜、水果等，在恢复期多进食富含维生素、高蛋白类食物，禁止食用辛辣类、油炸类、海鲜、羊肉等食物，禁烟禁酒。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组患者术后1、3、7天的疼痛情况和干预前后的生活质量，并对干预期间两组患者的并发症发生情况进行比较。

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]对两组患者术后1、3、7天的疼痛情况进行评价，总分为0～10分，分数越高表示疼痛感越强烈。采用肿瘤患者生活质量测定量表（quality of life questionnaire 30，QLQ-C30）[8]对两组患者干预前和干预后1个月的生活质量进行评价，该量表共包括5个功能区域（躯体、角色、情绪、认知、社会）和3个症状区域（疲倦、恶心呕吐、疼痛），功能区域得分越高表示该区域情况越好；症状领域得分越高表示该区域情况越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况的比较

观察组和对照组患者术后不同时间点（术后1、3、7天）的VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=18.471，P＜0.05）；两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义（F组间=7.452，P＜0.05），其中观察组患者术后1、3、7天的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的术后VAS评分在时间和组间存在交互作用（F时间×组间=5.985，P＜0.05）。（表2）。

2.2 生活质量的比较

干预前，两组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、疲倦、恶心呕吐、疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分均明显高于对照组患者，疲倦、恶心呕吐、疼痛评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；干预后，两组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分均高于本组干预前，疲倦、恶心呕吐、疼痛评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分（±s）

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=35）t值P值术后1天3.02±0.47 3.83±0.56 6.810 0.000术后3天2.10±0.23 2.91±0.30 13.210 0.000术后7天1.17±0.15 1.84±0.22 15.570 0.000

表3 两组患者干预前后生活质量评分的比较

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为5.0%（2/40），明显低于对照组患者的28.6%（10/35），差异有统计学意义（χ2=7.717，P=0.005）；观察组患者皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况 [n（%）]

3 讨论

眼睑恶性肿瘤主要指原发于眼睑皮肤和其附属器的恶性侵袭性肿瘤，主要类型包括鳞状上皮细胞癌、基底细胞癌、睑板腺癌等，眼睑恶性肿瘤不仅破坏容貌、影响视力，还容易出现局部浸润和转移，危及患者生命[9-10]。近年来，随着临床医学模式的不断改变与发展，现代医学工作已不单单着重于疾病的治疗，也逐渐将重点放到提供优质护理服务及改善治疗后生活质量等方面。

精细化干预理念是最先源于发达国家的一种管理理念，体现着管理过程中的精细态度，该干预方式可总结为精、细、严、准4个方面，将管理过程中每一个环节管理好，做到精益求精，使整个管理过程更准确、合理、有效，并在最大程度上避免操作过程中可能会发生的差错和缺点。以人为本是精细化干预的主要宗旨，该干预方式对人的自由、价值、发展给予高度关注，使患者在医院期间可以获得舒适的体验，在最佳的心理状态下接受治疗，继而达到预防并发症发生、改善生活质量的目的[11]。近年来，精细化干预已逐渐在中国临床医学中开展。已有报道显示，与传统的干预模式相比，精细化干预可以有效地促进患者术后恢复，提高患者的生活质量，促进医护患关系及提高护理满意度[12-13]。

本研究的精细化护理主要包括全方位的术前、术后及饮食护理，其中心理问题一直是恶性肿瘤患者的普遍现象，尤其是在眼睑恶性肿瘤患者中，多数女性患者担心术后面容改变，常出现焦虑、抑郁等不良情绪，无法积极配合治疗[14]。在本研究的精细化干预中，术前术后均积极给予相应的心理干预，旨在缓解患者的负面情绪，使患者保持健康的心态，积极面对治疗。此外，由于手术位置的特殊性，眼部易受到外界微生物的入侵，因此积极预防术后感染显得极为重要。本研究主要通过负压引流排出伤口内渗液等，主要目的是预防术后并发症、促进切口愈合等。相关研究显示，口腔分泌物潴留是造成眼睑恶性肿瘤术后切口感染的重要危险因素[15]。因此，本研究精细化干预过程中增加了对患者的口腔干预内容，包括叮嘱患者进食冷软食，保持口腔清洁干净等相关内容。饮食护理也是恶性肿瘤患者围手术期干预的重要环节，在术后初期给予易消化、含纤维素多的食物，有助于保持大便通畅，可防止过度用力排便所致的伤口破裂，在恢复期多进食富含维生素和高蛋白类的食物有助于增加机体的免疫力，促进伤口愈合，而辛辣、刺激类食物易导致血管扩张、眼部充血，增加机体的应激性，因此患者术后需避免食用该类食物。

本研究结果显示，采用精细化干预的患者在术后1、3、7天的VAS评分以及QLQ-C30量表评分的结果均明显优于常规干预的患者，提示精细化干预可以有效缓解术后疼痛，改善患者的生活质量，且采用精细化干预的患者围手术期皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的总发生率低于行常规干预的患者，考虑与精细化干预过程中对上述现象进行密切关注及预防有关。

综上所述，在眼睑恶性肿瘤患者围手术期应用精细化干预的效果显著，可以有效降低术后并发症发生率，提高患者的生活质量，临床应用价值高。