新生儿红斑狼疮1例

陈 俊

（福建医科大学附属福州市第一医院儿科，福建 福州 350009）

1 临床资料

患儿男性，G2P2，孕29+6周出生，BW 1400 g，Apgar评分：6分-8分-9分。脐带/胎盘/羊水无异常。母亲慢性高血压、重度子痫前期、肺部感染、瘢痕子宫、急性左心衰竭。孕前“甲亢”，孕期未服甲亢药物（具体不详）。母亲否认结缔组织病史，否认有梅毒史，孕期无肝损，血型“O”型，父亲自诉体健，血型“A”型，均否认遗传代谢性疾病。查体反应差，易激惹，早产儿外观，四肢青紫，甲床发绀，肢端凉，头发细乱，前囟平，口周青紫，乳晕淡而平，乳腺结节0.1 cm，胸廓膨隆，三凹征阳性，两肺呼吸音弱，未及啰音，肝肋下1 cm，双睾丸未下降至阴囊，指趾甲未达端，足底光滑、无纹理。四肢肌张力弱，拥抱反射、吸吮反射、吞咽反射均（-）。入院后予呼吸机辅助呼吸、改善循环、静脉营养支持等处理。出生后反复消化道出血。多次复查血常规有血红蛋白或血小板下降情况。出生第19天局部皮肤出现皮疹，伴口唇皲裂。查体反应尚可，左腋窝、左肘部、肛周皮肤潮红溃烂，有渗出，呈湿疹样改变，伴口唇干燥、皲裂，肝肋下2 cm，质软边钝，脾肋下未触及，四肢肌张力稍弱。肝功提示高直接胆红素血症、胆汁淤积，TBA 75.6 μmol/L↑，r-GGT 693 U/L↑，DBIL 40.91 μmol/L↑；体液免疫：C3↓，IgM↓，IgE/IgG/C4（-）；细胞免疫：NK2%↓，辅助T↓；T3↓、T4↓，TSH（-），TPO↑；心电图：窦性心动过速，部分导联T波改变，未见传导阻滞；心脏彩超示卵圆孔未闭2 mm；尿气相色谱未提示有机酸血症；血串联质谱提示亮氨酸↑、鸟氨酸↑、酪氨酸↓、多种肉碱↑、多种肉碱↓；抗SSA抗体（+），抗RO52抗体（＋）。母亲20余岁，慢性高血压多年、甲亢，患儿NLE，高度怀疑母亲有结缔组织病史，多次与家属沟通，建议母亲进一步查抗核抗体，母亲拒绝配合，故母亲相关检查缺失为此次病例报道遗憾之处。依据患儿症状体征及抗核抗体检查，临床上仍诊断新生儿红斑狼疮，予避光、皮损处外用糠酸莫米松乳膏、每2周丙种球蛋白1 g/（kg·d）×2 d、强的松1 mg/（kg·d）（分3次口服）、熊去氧胆酸30 mg/（kg·d）（分3次口服）、雷替斯10 μg/（kg·d）等对症处理，皮疹时有反复，复查肝功好转，甲状腺功能正常，血象恢复正常，体质量有增长。出生40 d，皮损迁延不愈，局部皮肤增生呈鳞屑状，口唇再次皲裂、干燥加重，HGB 58 g/L，血小板急剧下降至15×109/L↓，血氧不稳定，吸吮变差，胃管见咖啡样物，再次消化道出血。考虑重症感染、狼疮危象，抢救无效死亡。见图1、图2。

图1

图2

2 讨 论

新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE）由Mc Cuistion于1954年首先报道，是一种罕见病，为母亲抗体经胎盘输入胎儿体内而致病，而非胎儿或新生儿自身产生抗体，是一种被动获得性自身免疫综合征，母亲多患原发性干燥综合征、SLE或混合性结缔组织病等，伴抗SSA或SSB抗体阳性。

本病以皮肤红斑狼疮、先天性心脏传导阻滞、胆汁淤积、血细胞下降等为特征。罕见多系统受累，多数全身症状轻微，仅以皮疹为唯一表现，少数可伴肝脾肿大、发热、感染、溶血性贫血、白细胞或血小板减少等。多见于患结缔组织病如系统性红斑狼疮的母亲所生的新生儿，女婴多见。病因尚不十分清楚，主要是孕期第12～16周时，母体中与SLE相关的抗体通过胎盘输注给胎儿。尽管有上述这些情况，母亲来源的抗体很少使患儿发病，大多数无临床症状，抗体在生后数周至数月会逐渐消失[1]。

国外William[2]等研究表明约50%NLE可能出现持久性三度房室传导阻滞[2]。大多数患儿皮肤、肝功异常、血液病变等一般在出生6～12个月时恢复正常，很少留下后遗症，但如有心脏CVAB，则是持久性损伤，预后不佳。

皮损最常见，与母体抗SSA/抗SSB抗体相关，尤其是抗SSA抗体，与日晒密切相关。约50%NLE患儿皮损发生在出生时或出生2个月内，很少延续至出生6个月后，与体内母亲抗体逐渐消退一致[1]。皮肤表现为环状鳞屑状红斑、盘状红斑、紫癜、溃疡性口炎等，多见于面部、头皮、眼眶周围，也可发生于非曝光部位及肢端，平均持续时间约7周，大多病变短暂，不留疤，可遗留皮肤萎缩和色素沉着。新生儿生后即可在脚掌及纸尿裤区出现皮疹，提示日晒并不是导致皮损发生的必要元素。一般轻度肝功异常，需随访12个月左右，一般可逐渐恢复正常，但仍需注意严重肝损伤，甚至肝衰竭等可能。一般如血红蛋白、血小板减少等血液学改变在几周内消失，无需治疗，但如有出血征象时，需予大剂量糖皮质激素或静注免疫球蛋白。中枢神经系统、肾脏损害少见。

美国风湿病协会提出2条诊断标准：①NLE的典型症状：a.典型的类似亚急性皮肤型红斑狼疮-环形红斑样、丘疹鳞屑样皮损、对光敏感、多见于面部，或经皮肤活检病理证实的狼疮样皮疹；b.先天性心脏传导阻滞；②母或子抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性。

NLE患儿在青春期可能发展成SLE，故有专家认为此病非自限性疾病，而是家族性SLE的一部分。约12%NLE发展为自身免疫疾病如SLE、桥本甲状腺炎、幼年特发性关节炎JIA、牛皮癣、糖尿病等。周志轩等[3]长期随访12例NLE患儿中1例3岁时诊断为JIA。因此对母亲患SLE，特别是抗SSA抗体阳性的新生儿，建议随访至青春期。

国外已有300多篇NLE报道[4-6]，国内报道相对较少，多以皮肤损害病例为主，心脏传导阻滞较美国少，与日本相近，提示可能有种族差异性[7]。

多数NLE预后良好，皮肤病变可自发消失而不留瘢痕，对仅有皮肤损伤者可不予处理，有其他系统受累者可予小剂量、短疗程GC治疗；有活动性皮损者，可外用GC乳膏对症，但有增加毛细血管扩张的风险。

本例患儿依据症状、体征及抗SSA及抗RO52抗体均阳性，NLE诊断明确。有以下几点值得我们思考：第1点，出生近2个月来，皮疹迁延不愈，有活动性皮损表现，并伴有肝功异常、血液学改变，反复血红蛋白及血小板下降，除考虑抗体由母亲而来，不排除其自身合并免疫系统疾病，故考虑新生儿红斑狼疮是否为一类疾病，命之为新生儿狼疮综合征可能更为合适；第2点，本例患儿虽无心脏传导阻滞，心脏彩超及心电图未提示异常，但病情危重，同时有活动性皮损、肝功受损、血液血改变，治疗困难，故并非只有合并先天性心脏传导阻滞的患儿预后不良，临床仍应警惕随时有死亡风险；第3点，皮疹迁延不愈，可增加感染高危因素，也是造成死亡的一个重要原因；第四点，母亲有“慢性高血压、重度子痫前期、肺部感染、急性左心衰竭、甲亢”病史，怀疑其有结缔组织病可能性极大，但因其不配合进一步检查，无法明确，建议抗核抗体纳入产前常规检查，另外孕16～24周产前超声发现胎儿心脏传导阻滞者，有一定临床意义，以增加新生儿红斑狼疮诊断率。