高血压病患者肝阳上亢证与睡眠、血压变异性的相关性研究

孟晓嵘 ，陈秋耘 ，高 原 ，黄昉萌 ，3，郭思薇 ，吴永希 ，骆杰伟 ，3，魏世超 ，3，郑星宇 ，3

（1.北京航空总医院，北京100012；2.福建省立医院，福建 福州 350001；3.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001）

高血压病（essential hypertension，EH）是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。动态血压监测在临床中的广泛使用，逐渐形成血压变异性（blood pressure variability，BPV）这一概念。 BPV是指一定时间内血压波动的幅度，是体内神经-内分泌动态调节综合平衡的结果，是人类血压最基本的生理特征［1］，高血压病靶器官的损害和心脑血管事件的发生不仅与高血压级别有关，还与血压波动有关。睡眠时间不足、过长或睡眠质量下降均易引起一系列内分泌代谢紊乱，如血压变化［2］。近年来，众多学者重视睡眠与高血压关系的研究，睡眠质量与睡眠时长影响着高血压发病率，且EH伴失眠时，其血压变异性增大。肝阳上亢证是高血压病最常见的证型，中医学者也对中医证型与血压变异性的关系做了大量研究。目前多集中于研究睡眠与EH发生率的相关性，较少关注睡眠时间、睡眠质量与血压变异性的关系［3］。本课题试图从中西医结合角度出发，比较EH患者肝阳上亢证与非肝阳上亢证血压变异性的特点，以及血压变异性与睡眠的相关性，以期指导通过干预睡眠策略积极防治高血压。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准 参照《中国高血压防治指南2010》［3］中高血压诊断标准。 吸烟定义：吸烟者为平均每天吸烟1支以上，并持续1年及以上。饮酒定义：饮酒者为平均每天饮酒超过30 g，并持续或累计6个月及以上。

1.2 中医辨证标准 参照《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》［4］中肝阳上亢证（Hly）辨证标准，主要证候为眩晕、头痛、面红目赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦而渴、脉弦，以上6项中具有4项，无或兼有1～2项肝肾阴虚症状者诊断为Hly。肝肾阴虚证：五心烦热、腰膝酸软、耳鸣、失眠、肢麻、舌质红、少苔、脉弦细或细数，7项中具有4项者。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断标准者；② 未治疗或服用降压药者；③签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ① 继发性高血压；② 合并有心力衰竭、先天性心脏病、心律失常、风湿性心脏病、心肌病、动静脉瘘、缩窄性心包炎、心包积液等心脏系统疾病者；③ 合并有贫血、肝硬化、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等全身其他器官和系统性重大疾病者；④ 合并有神志不清、痴呆、重大精神疾病者；⑤ 无法配合、不愿受检、病史资料不完整以及近期服用抗焦虑、安眠药物患者。

1.5 一般资料 选取2015年7月—2017年1月于福建省立医院住院的原发性高血压病患者251例，邀请2位副主任以上中医师进行辨证，确定证型，符合肝阳上亢证诊断标准的患者纳入Hly组82例，其余患者纳入非Hly组169例。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 临床资料收集 包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、高血压家族史、既往糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等。

1.6.2 血压变异指标 应用CB-1804-B 24 h动态血压监测仪（无锡中健科仪有限公司）进行检测。血压变异指标：① 血压变异性：各时间段血压均值标准差（SD），包括 24 h 收缩压标准差（24hSBPSD）、24 h舒张压标准差（24hDBPSD）、白天收缩压标准差（dSBPSD）、白天舒张压标准差（dDBPSD）、夜间收缩压标准差（nSBPSD）、夜间舒张压标准差（nDBPSD）。② 昼夜节律：包括夜间收缩压下降率（nSBPdrop），夜间舒张压下降率（nDBPdrop），≥10%为勺型，＜10%为非勺型。③ 血压负荷：以24 h平均血压≥130／80 mmHg，白天平均血压≥135／85 mmHg，夜间平均血压≥120／70 mmHg的次数占同时段总监测次数的比率为该时段的血压负荷，包括24 h收缩压负荷（24hSBPL）、24 h 舒张压负荷（24hDBPL）、白天收缩压负荷（dSBPL）、白天舒张压负荷（dDBPL）、夜间收缩压负荷（nSBPL）、夜间舒张压负荷（nDBPL）。

1.6.3 睡眠情况 睡眠时长分组：夜间睡眠分为＜6 h、6～8 h、＞8 h 3 组。 午睡分为＜0.5 h、0.5～1 h、＞1 h 3组。睡眠质量：采用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）［5］评估患者夜间睡眠质量。 PSQI用于评定被测者最近一个月的睡眠质量，总分值为0～21分，分值越高，睡眠质量越差。PSQI≥8分视为睡眠质量差。

1.7 统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用One-way ANOVA分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采Kruskal-Wallis H检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 2组BMI、性别、高血压家族史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 2组一般资料比较（x±s）

2.2 2组睡眠情况比较 见表2。

2.3 2组生化指标比较 见表3。

2.4 2组血压情况比较 见表4。

2.5 2组血压变异性比较 见表5。

表2 2组睡眠情况比较

2.6 不同夜间睡眠时长血压变异性比较 见表6。

2.7 不同午睡时长的血压变异性比较 见表7。

2.8 不同夜间睡眠质量血压变异性比较 见表8。

2.9 夜间睡眠质量与血压变异性相关分析 夜间睡眠质量 PSQI与 24hSBPSD、24hDBPSD、dSBPSD、dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、24hSBL、dSBPL、nSBPL 呈正相关，其相关系数 r值别为 0.353、0.179、0.266、0.157、0.603、0.358、0.163、0.146、0.224，P＜0.05；与nSBPdrop、nDBPdrop 呈负相关（r＝-0.154、-0.131，P＜0.05）；与 24hDBPL、dDBPL、nDBPL 不相关（P＞0.05）。

3 讨 论

《内经》有“阴虚而阳盛”“肝气上从”等相关论述，后世在此基础上，逐渐形成了肝阳上亢病机的理论。现代中医学认为肝的阴阳平衡失调是高血压病肝阳上亢证的基本病机。寐与寤是人体内阴阳矛盾运动产生的一种主动过程，是阴阳之气规律转化的结果，即阳入阴则寐，阳出阴则寤。寤寐调适是阴平阳秘的特点，阴阳平衡失调导致寤寐失常，《类证治裁·不寐》［6］言：“阳气自动而之静，则寐；阴气自动而之动，则寤；不寐者，病在阳不交正”，说明了阳盛阴衰，阴阳不交是不寐的总病机。肝疏泄、升发太过，肝阳偏亢扰动心神，故肝阳上亢组睡眠时长较短，睡眠质量差。

表3 2组生化指标比较

表4 2组血压情况比较

血压变异性是人体血压适应内外环境“天人合一”的表象，本研究提示EH肝阳上亢证全天各时段血压变异性均高于非肝阳上亢证组。大多认为高血压肝阳上亢与交感神经系统、肾素-血管紧张素系统的激活有着明显的相关［7］，失调的稳态影响着血压的变异度。如张帆等［8］发现肝火亢盛组昼夜收缩压和舒张压较其他各证型升高。而刘中勇等［9］发现肝火亢盛型的舒张压负荷最大、血压变异性最小。宋磊等［10］报道高血压不同证型组24hSBPSD、dSBPSD、nDBPSD 肝 肾 阴 虚 证 最 高 ，24hDBPSD、dDBPSD气阴两虚证最高，nSBPSD痰湿壅盛证最高，肝肾阴虚证nDBPSD高于肝阳上亢证。而我们发现 Hly组 nSBPdrop低于非 Hly组（P＜0.05），24hSBPL、24hDBPL、dSBPL、dDBPL、nSBPL、nDBPL高于非Hly组（P＜0.05）。文献与本研究结果不尽一致，考虑与纳入EH患者服用降压药种类、用法、用量不同及血压控制效果、辨证依据不统一、实验条件等因素有关。

表5 2组血压变异性比较

表6 不同夜间睡眠时长的血压变异性比较

表7 不同午睡时长的血压变异性比较

本研究提示肝阳上亢证高血压病患者夜间睡眠小于6 h，血压变异性增大，可能与肝阳上亢证患者交感神经兴奋有关，导致血管调节能力下降。目前研究主要集中在睡眠时长与高血压病发生率的相关性，较少关注睡眠时长与血压变异性关系。睡眠不足是高血压的危险因素之一［11］，长时间睡眠不足可通过加速心率、提高交感神经系统的敏感性和加重钠潴留，最终增加高血压易患性［12］。一项研究显示小于5 h睡眠者与增高的高血压风险显著相关［13］。可见，睡眠时长过短将引起血压升高，使血压波动变大，即使血压变异性增大。另外，也有认为睡眠时间不足和睡眠时间过长均是高血压的危险因素［14-15］。但本研究未发现睡眠时间过长与血压变异性的相关性。考虑原因，可能是样本量过小有关。

本研究显示午睡时间越短（＜0.5 h），全天各时段的收缩压变异性减小。马万芳等［16］发现受检者收缩压、舒张压和平均动脉压随午睡频率增加而升高，血压的升高将使血压变异性增大，与本研究结果一致。姚光辉等［17］研究24 h动态血压显示午睡期间血压下降，醒后升高。午睡后，可能由于睡醒后诱发交感神经兴奋，促进儿茶酚胺类物质、肾素等的释放，使血压升高。不午睡时血压较平稳，即血压变异性小。本研究尚提示睡眠质量越差，血压变异性越大。改善睡眠质量对维持老年高血压病患者血压的平稳至关重要［18］。睡眠质量差不利于高血压患者的血压控制［19-20］。由此可见，睡眠质量差导致血压控制欠佳，血压波动大，及血压变异性增大，这与本研究的结果一致。

表8 不同夜间睡眠质量患者的血压变异性比较

综上所述，肝阳上亢证高血压患者存在着较大血压变异性，其中可能与睡眠不足和睡眠质量差有关，提示积极干预睡眠障碍可能有效防治高血压发生与进展。