取骨钻取自体骨混合同种异体骨在口腔种植中的应用

任婕 孔祥波 佘杨杨 刘志勇 陈洁玉 房思炼

1中山大学附属第六医院口腔科（广州510655）；2中山大学孙逸仙纪念医院口腔科（广州510120）

充足的骨量是口腔种植体完成骨结合并维持其长期稳定的必要条件，但患者因长期缺牙、牙周炎、全身疾病、外伤及肿瘤手术等导致不同程度的牙槽骨缺损，影响了牙槽骨对种植体的支持［1］。种植位点骨量不足需进行骨移植手术，目前解决种植位点骨量不足的骨移植方法包括自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨移植。大量的研究证实自体骨是骨移植材料的“金标准”［2］。现有的自体骨取骨方式需要在患者头面部或者四肢选择供骨区，虽然能够得到相对充足的骨量［3］，但也相应增加了患者创伤，口腔内的自体骨移植也需要开辟第二术区，且传统取骨方式使用骨凿、咬骨钳等取骨器械患者术后供骨区肿胀疼痛反应较大。骨移植材料相比于自体骨而言最大的优势在于没有供骨区的手术损伤，但目前不同厂商的骨移植材料生物性能参差不齐，在严重的牙槽骨缺损处尚不能完全替代自体骨对骨缺损的修复作用［4］。同种异体骨材料来源于同一物种的不同个体，与自体骨相比骨源丰富，保留了天然骨组织的三维网架结构，具有良好的细胞相容性及骨传导及骨诱导作用［5］，但异体骨经过处理后细胞成分大多已死亡，因而它不具有自身成骨的能力。本研究采用微创新型取骨钻在上颌前牙区拟种植区牙根方区域钻取自体骨，与同种异体骨移植材料混合后移植在种植位点，与单独采用同种异体骨移植进行对比，随访观察并对其临床效果进行评价。

1 资料与方法

图2 典型病例手术过程Fig.2 Surgical procedure of typical case

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年5月在中山大学附属第六医院口腔科进行口腔种植手术的患者34 例，其中男19 例，女15 例，年龄22 ～65 岁，平均（48 ± 11）岁。病例纳入标准：（1）患者牙体缺失或残根残冠无法保留；（2）前牙受植区水平骨宽度不足，唇侧骨缺损或凹陷；（3）余留牙无牙周炎或存在牙周炎已通过牙周治疗控制。病例排除标准：（1）患者存在严重的全身系统性疾病；（2）口腔卫生条件较差，就医过程依从性较差的患者。所有患者均了解自身病情和整个治疗方案，对种植手术知情同意。

1.2 材料和设备 常规口腔种植设备；拜欧金同种异体骨修复材料（北京大清，中国）；海奥口腔修复膜（烟台正海，中国）；登腾种植系统（Dentium，韩国）；口腔锥形束CT（Newtow，意大利）；取骨钻（Komet，德国），如图1。

1.3 手术方式

图1 改良环形取骨钻Fig.1 Modified harvest drill

1.3.1 术前准备 术前拍摄口腔锥形束CT（CBCT），观察拟种植位点牙槽骨形态及骨质，测量种植区骨量。术前行全口洁治术。

1.3.2 手术过程 常规口外消毒铺巾，再次口内消毒，于拟种植区行局部浸润麻醉，切开翻瓣，如果种植位点存在无法保留的残根残冠，应先微创拔除患牙，搔刮牙槽窝去尽肉芽组织，生理盐水冲洗拔牙窝。逐级扩大种植窝，植入种植体。A 组患者于拟种植区域邻牙做楔形切口翻瓣后游离皮瓣，于种植区的根方用取骨钻钻取收集自体骨碎屑，将钻取的自体骨与同种异体骨移植材料按1：1 混合，B 组采用同种异体骨粉，两组移植物均与少许血液混合，植入种植体周围唇颊侧凹陷或拔牙后位点保存的区域，压实后覆盖海奥修复膜，牙龈对位拉拢严密缝合。2 组手术过程见图2。

1.3.3 术后处理 术后常规抗炎处理，7 ～10 d 拆线。术后CBCT 显示2 组种植体位置良好，同时对比植骨前后牙槽骨增量。

1.4 术后6 个月评价 术后6 个月进行临床和CBCT 检查，检查内容：（1）检查种植体存留情况；（2）种植体周围软组织情况，牙龈色泽形态特征和有无明显炎症；（3）CBCT 测量不同时期种植区牙槽骨水平向骨量。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行数据分析骨增量和骨吸收状况，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后并发症 本研究所有病例植骨区及供骨区均未出现术中及术后严重并发症，仅在种植手术后出现局部轻微的肿胀、疼痛。

2.2 种植体存留率 术后6 个月所有病例无种植体脱落。

2.3 种植区骨量改变 两组患者CBCT 截面示意图见图3。患者一共拍摄3 次CBCT，分别为术前（T0）、植骨后（T1）、术后6个月（T2）。CBCT 测量评估结果见表1、2。结果显示A组植骨术后牙槽骨宽度增量（L1）与B组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月A 组牙槽骨宽度骨吸收量（L2）小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 术前术后CBCTFig.3 CBCT before and after operation

表1 不同时期种植区牙槽骨宽度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

表1 不同时期种植区牙槽骨宽度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

组别A 组B 组牙槽骨宽度T0 T1 T2 4.34±0.63 4.66±0.45 8.58±0.32 8.78±0.37 8.01±0.44 7.07±0.56

表2 两组牙槽骨宽度变化和骨吸收变化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

表2 两组牙槽骨宽度变化和骨吸收变化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

组别A 组B 组t 值P 值植骨术后L1（T1-T0）4.24±0.44 4.12 ±0.26 1.09 0.379术 后6 个月L2（T1-T2）0.57±0.06 1.01±0.12 0.72＜0.001

3 讨论

3.1 骨移植技术在骨增量中的应用 骨量充足是口腔种植修复成功的保证。然而目前49.03%的种植手术患者需要进行骨增量手术［6］。目前主要解决骨量不足的方法是引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR），该技术主要依靠骨移植材料在骨缺损区形成支架结构，引导前体成骨细胞及骨细胞长入，同时骨移植材料逐渐被吸收并为新生骨取代。骨移植技术主要包括自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植。理想的骨移植材料应该同时具备骨生成、骨诱导和骨引导作用［7］。

自体骨是骨移植的金标准，因其具有良好的骨诱导及骨传导能力，成骨周期短，抗感染能力强，移植后容易成活［8-9］。自体松质骨内有丰富的成骨细胞和血供使得植骨块易成活，是理想的植骨材料，但是有学者观察发现单纯松质骨移植吸收率较高，从而影响最终的骨外形［10］。有临床报道将皮质松质骨联合骨块移植来进行骨增量，既可以利用松质骨血运丰富和易充填紧密的特点，也可以通过骨皮质提高植入骨的骨密度，减缓整体骨移植材料的吸收，避免软组织不良压力的影响［11］。

口腔种植的自体骨块移植多需要开辟第二术区，口腔外取骨如髂骨等部位需全身麻醉，手术费用高，术后反应较大，手术操作和设备硬件要求较高。口腔内取骨可供应的骨量有限［12］，一般为下颌颏部或下颌骨升支，术后并发症较多，如颏部麻木、供区感染等，且骨块易吸收［13-14］，因此也不能作为常规选择。骨移植材料相对自体骨而言没有供骨区的手术损伤，但因其材料局限性在缺损较为严重的病例中尚不能完全替代自体骨对骨缺损的修复作用［4］。

3.2 同种异体骨的应用现状 同种异体骨是目前临床上应用较广泛的骨移植材料，取自于活体供者或者尸体，具有较丰富的来源，且因其具有天然结构、形状和强度，有一定的骨诱导及骨传导作用，按处理方法分为新鲜冰冻骨和冻干骨。异体骨移植入受体后，可能引起受体体内细胞介导的免疫排斥反应，进而导致骨缺损处骨质吸收、骨质愈合延迟等不良反应，低温冷冻处理可以减弱同种异体骨细胞内的抗原活性，从而减少免疫排斥反应，另外通过受体与供体组织配型也可避免免疫排斥反应的发生［15］。临床中也有联合应用自体骨与同种异体骨作为骨移植的材料的研究，将同种异体骨与自体骨混合应用会减少排斥反应并能得到较牢固的融合效果。

3.3 自体骨混合骨移植材料的优势 有研究［16］表明将新鲜的自体骨碎屑及血液与骨移植材料按照1∶1 的比例混合，能够得到具有骨诱导能力的混合骨移植材料，成骨效果良好。自体骨与异体骨混合后的骨移植材料不仅结合了两者的优势，缩短成骨时间，提高成骨效率，降低骨吸收量，并且可以减少所需的自体骨量［17］。另外有研究［18］发现受植区与供骨区距离越近，成骨效果越好。

本临床研究中前牙区种植的取骨位置位于种植位点的唇侧根方，尽量选择了与受植区距离较近的位点取骨，且钻取的自体骨碎屑包含皮质骨和少量松质骨，既可降低骨吸收速度，又保证了丰富的成骨细胞和血供，将获得的自体骨与人工骨材料混合后移植入受植区，其术后成骨效果较理想。

本研究统计结果表明A 组与B 组均可在植骨术后达到较理想的骨增量水平，但术后6 个月时A组的骨吸收量明显少于B 组，提示自体骨碎屑与同种异体骨混合的植骨方式降低了骨移植物的吸收率。自体骨碎屑与异体骨互补缺陷，联合应用不失为一种好方法。

3.4 新型取骨钻的应用 传统的取骨方式是使用骨凿配合反复物理敲击或者咬骨钳直接造成骨折分离取骨，术中患者疼痛、震动和恐惧感较大，且取骨不精确易损伤周围血管神经。使用牙科高速涡轮手机或来复锯取骨虽然减少了物理敲击，但是容易对附近的神经血管和黏膜造成损伤，另外，高速手机运转过程中大量产气、产热，影响供骨区边缘软硬组织的恢复。利用制备种植窝时收集碎骨屑的方法虽然可以避免上述缺点，但获得的自体骨量较少，且基本为松质骨，成骨效果并不理想。近年来出现的超声骨刀骨切割是一种革命性的切骨技术，切割准确，术野清晰，热损伤较小，其在特定频率下只选择性切开硬组织，即使碰到血管、神经和其他软组织也不会造成损伤，已被广泛用于上颌窦提升、微创拔牙等手术［19］，但超声骨刀设备昂贵，切割效率低，且只能切割获得块状骨，如果要获得本研究中所需的混合骨移植材料必须将骨块研磨后才能与异体骨材料混合。

本临床研究所采用的环形取骨钻是一种改良的环钻，头部优化设计，磨出的骨组织细腻均匀，骨组织收集在钻针的空腔中，不易散落，钻取的自体骨呈骨粉状，易于与异体骨粉混合。使用该新型取骨钻既可以获得足量的自体骨又避免了传统取骨方式的缺点，且取骨钻成本低，操作简单，患者术中术后反应小，将获得的自体骨与同种异体骨移植材料混合后移植入受植区后其成骨效果理想，临床随访观察其治疗效果令人满意，值得推广。