Orem自我护理模型在颈脊髓损伤截瘫患者术后康复中的应用

吕春子 朱丽瑜 陈会容 黄惠娟 宋璇 周雪瑜 周晨曦 韩康

1 南方医科大学南方医院手术室（广州510515）；2解放军第九六〇医院脊髓修复科（济南250000）

随着工作方式特别是交通伤、高处坠落伤的增加，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）特别是颈SCI 的发病率不断增加［1］。SCI 是指由于脊柱创伤等原因所导致的神经支配平面及以下的各种运动、感觉及反射的障碍乃至消失［2］。尽管随着医学和治疗方式、器械的不断发展和进步，但SCI 的致残率依然很高。特别是该疾病往往发病突然，患者几乎没有思想准备，更容易造成严重的忧郁、焦虑等心理负担［3］。由于SCI 患者往往很难在短时间内得到康复乃至症状改善，一般需长时间卧床，再加上患者对于未来、对于自己定位的模糊，对于家庭和环境的负担，极易产生自卑等负面心理影响［4］。因此在手术后很容易出现依从性差，情绪暴躁，甚至求死等极端情况。

Orem 自理理论是由美国著名专家Orem 提出并用于临床领域［5］。其主要理论关键点在于使患者能够自己坚持一定的健康护理方式及通过医护人员使得患者能够在第一时间里了解自己的疾病的变化并能够采取第一手正确的对待措施。目前这一护理理论在国内外很多疾病的治疗中均已取得良好的治疗效果［6］。但在SCI 领域，尚未见到相关的报道。笔者将我院行手术治疗的SCI 患者作为研究对象，进行前瞻性分析。以判断和分析Orem 自理理论在SCI 患者中的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入及排除标准，笔者将在我院于2016年1月至2018年1月住院并行手术治疗的颈SCI 患者纳入本次研究。经筛选后，共计32 例患者纳入本次研究的观察组。32 例患者根据随机数字表进行随机分组。观察组16 例，对照组16例。所有患者中，男21例，女11例；年龄分布区间为28 ～76 岁（43 ± 12.7）岁；损伤部位皆为颈椎。两组患者在性别、年龄、损伤节段等指标的比较中均无显著差异。纳入标准为：（1）患者有明确的SCI 的诊断，且伴有神经损伤症状；（2）患者均行外科手术治疗；（3）患者均同意纳入本次研究并签署相关同意书。排除标准为：（1）患者合并肿瘤，糖尿病等其他的全身性疾病；（2）患者在术后随访期再次患有急性骨折等重大疾病者。（3）患者术后未能获得详细满意的随访；（4）术后患者依从性较差者。

1.2 方法 根据Orem 自我护理模式的核心，即：对患者在疾患的不同节段，提供个性化的具体的评估，从而提供相应的护理系统，笔者采取了以下的具体实施办法。首先，整个研究小组成员由1 名临床医师，3 名护士，2 名康复师和1 名心理咨询师构成。所有纳入人员均有相应上岗执照并有大于1年的临床工作经验。其次，笔者总结了以往的工作经验和教训，制定了具体的阶段措施：（1）首先，由小组内临床医师及责任护士对患者进行全方面的评估，特别是其自理能力的缺陷水平及将来的预估恢复水平，来确定相应的护理系统。（2）第一个护理重要节段应为手术刚结束返回病房时。患者逐渐从麻醉清醒，颈椎采取制动受限，且一般情况下患者发现手术后下肢的瘫痪症状未有显著改善时。患者此节段容易产生较大的心理波动，出现狂躁，低沉，失望甚至绝望等负面情绪。且此时，患者基本丧失任何自我护理能力。因此，该阶段患者给予完全补偿护理系统。此时医护人员应当对手术效果给予充分的肯定和支持，对患者的锻炼和信息给予鼓励。并鼓励患者将自己的烦恼进行诉说和发泄。（3）当术后1 周至3月时，患者的心态逐渐稳定。已对目前并且及将来预后有了较为准确的判断。因此，此节段应该给予部分补偿护理系统。此时应进行充分的引导。（4）当3 个月至6 个月时，患者已基本接受目前情况，且身体恢复已到达稳定期。患者此时已具备一定的学习能力和融入社会的意愿，因此应给予患者充分的引导和教育，改变之前的护理系统，提供支持教育护理系统。（5）具体的教育方式采取集中授课和个性化支持相结合的方式，由专业人员讲解颈脊髓损伤的临床表现和预后，讲明自我护理行为的要点和必要性。在讲授时要充分考虑各个层次的人群，语言要通俗易懂，图文并茂。关键是要让患者理解到患者自身在整个康复过程中的巨大作用。（6）根据患者的不同阶段，给予不同的康复训练指导方式。在早期，主要通过理疗和被动训练的方法。促进局部血液循环及各关节的活动，同时防治血栓的出现。在中期主要鼓励患者进行主动的无负重的活动和训练，争取保持关节活动能够在正常范围内。在后期，主要是增强日常生活的各项训练及自理能力的培养。（7）具体操控方式上，给患者发放制定好的计划书并要求患者在家属的指导和督促下进行保质保量的完成并签字。在专业医护人员的指导下，按照康复训练记录单中的内容进行充分的训练。在出院前反复向患者及家属交代出院后应注意的事项和康复训练任务。定期通过电话，微信及上门的方式对患者的康复训练进行提醒、纠正和鼓励。

1.3 分组 两组患者在围手术期中的准备，手术方法，术后用药，换药，拆线时间及基础护理等方面完全一样。观察组采用Orem 的自我护理模式进行护理。对照组采用脊柱外科基础护理模式。所有纳入实验患者均签署相关知情同意书。在本次实验中，笔者采取的是简单随机化分组的方法，具体是用“随机数字表”来进行的。在本研究中，笔者实施了隐匿性的处理。首先，笔者分配随机序列与确定患者纳入本实验合格标准的人员不是同一人。其次，笔者负责分配和保存该随机序列的人为单独人员，不参与本研究的其他内容。然后笔者的具体方法采用的是最常用的按顺序、不透光信封分配法。所有纳入患者均由同一主任医师进行主刀手术。为保证研究的科学性，本实验采用单盲的处理方式。患者均不知道自己所接受的是哪一种护理模式。所有同一组的患者尽量在同一病区。且保证不同组患者不在同一病房。

1.4 观察指标 主要观察指标为《自我护理行为问卷》［7］及德克萨斯社会行为问卷［8］。前者通过患者自我评分来判定自我护理行为的能力。该问卷根据具体行为的不同，将问卷分为日常行为等四个大的维度。分数统计最低为1 分，最高为4 分。分数越高显示自我护理能力越高。该试卷共有20 项具体条目。而德克萨斯社会行为问卷目前已被普遍使用以判断患者的自我价值感及交流能力。该试卷共分为4 个维度，32 个具体条目，最低为1 分，最高为5 分。分数越低，提示其社会行为能力越差，越有社会障碍。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件对数据进行分析。计量资料的比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者在自我护理行为指标中的比较 在患者术后1 个月时，观察和比较两组患者在自我护理行为中的能力。结果发现，观察组患者在控制行为这一维度中显著优于对照组。在其他3 组维度中并未发现显著性差异。在术后3 个月时，观察组患者在四个维度中均显著优于对照组（表1）。

表1 两组患者出院后自我护理行为评分的比较Tab.1 Comparison of the orem self-care score after operation ±s

表1 两组患者出院后自我护理行为评分的比较Tab.1 Comparison of the orem self-care score after operation ±s

组别日常行为处理行为控制行为检测行为术后1 个月术后3 个月观察组10.48±2.04 13.22±1.25 18.94±2.37 15.78±2.88对照组10.46±2.18 13.01±1.28 16.02±2.75 15.46±2.06 t 值0.712 1.025 3.762 1.642 P 值0.487 0.321 0.002 0.121观察组15.62±2.74 18.41±3.12 19.12±3.39 18.73±2.99对照组13.41±2.84 14.48±4.42 14.66±2.94 13.15±3.04 t 值3.428 5.096 8.371 9.945 P 值0.003＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者在心理及社会适应能力指标中的比较 在术后1、3 个月时，对两组患者的心理及社会适应能力进行测定和比较。实验结果显示，观察组的评分显著优于对照组，且随着时间的推移，其优势逐渐扩大（表2）。从德克萨斯社会行为问卷的雷达图中笔者可以发现，观察组患者在“别人先讲话，我再开口”“其他人看得起我”以及“其他人看得起我”等方面显著优于对照组（图1）。

表2 术后两组患者在心理及社会适应能力指标比较Tab.2 Comparison of the results of psychological and social adaptation ability score between two groups after operation ±s

表2 术后两组患者在心理及社会适应能力指标比较Tab.2 Comparison of the results of psychological and social adaptation ability score between two groups after operation ±s

时间术后1 个月术后3 个月观察组119.25±11.46 137.15±14.31对照组114.24±12.31 118.72±13.01 t 值2.625 5.816 P 值0.019＜0.001

图1 两组患者术后3月社会行为问卷得分雷达分布图Fig.1 Two groups of patients with postoperative march social behavior questionnaire scores radar profile

2.3 两组患者在康复满意度中的比较 在术后1个月及3 个月时，对两组患者的术后的康复满意程度进行测定和比较。实验结果显示，观察组的评分显著优于对照组，且随着时间的推移，其优势逐渐扩大（表3）。

表3 术后两组患者在术后满意度指标比较Tab.3 Comparison of the results of satisfaction score between two groups after operation ±s

表3 术后两组患者在术后满意度指标比较Tab.3 Comparison of the results of satisfaction score between two groups after operation ±s

时间术后1 个月术后3 个月观察组54.35±10.28 62.15±14.31对照组47.41±9.66 52.02±8.17 t 值4.425 5.172 P 值＜0.001＜0.001

3 讨论

颈SCI 一直是脊柱外科所关注的焦点。因颈SCI 导致的瘫痪及功能障碍给患者及其护理人员造成了巨大的困扰。尽管随着脊柱外科的发展，特别是近几十年脊柱外科手术学等的进步，使得颈SCI 的治疗效果有了明显的提高，但怎样使颈SCI 伤患者能够最大限度的恢复肢体功能，能够提高生存质量，早日重返社会，一直以来都是脊柱外科医护人员的追求目标［9］。对于颈SCI 患者来讲，手术只是第一步，只是为脊髓及功能的恢复创造了外界条件，在某种意义上讲，手术之后的康复功能锻炼更为关键［10］。术后康复的水平和指导方式对于患者的整体治疗效果起到了非常重要的作用。

3.1 Orem 自我护理模式 Orem 自我护理模式与常规的护理模式相比有其自身的特点。此模式更强调患者自身的自我护理，认为患者本身应该是护理模型建立的主体［11］。根据不同疾病的特点以及患者自我能力以及受疾病影响导致自我护理能力缺陷的差异，Orem 自我护理模型将其模型大体分为三种模式：支持教育系统与完全/部分补偿系统［12］。总体上来说，就是根据患者不同的具体情况和不同阶段，提供和指导个性化的护理模式和护理教育，已达到最佳的护理效果。

3.1.1 完全补偿护理系统 在刚刚结束手术时，特别是麻醉刚苏醒时，患者一般拥有最大的期望值。但是此阶段往往是患者身体状况最为不好的时期。首先手术和麻醉双重作用使得患者的身体生理状态很差；其次患者此节段需要强制卧床，固定体位；最后，颈SCI 的特点往往决定了尽管手术特别成功，其神经功能恢复也很难是瞬时的。因此，在此节段，应对患者采取完全补偿护理。高度关注患者各项生命体征，预防颈椎手术导致的呼吸骤停，活动性出血等严重并发症，帮助患者进行被动功能锻炼预防血栓，尤其是手术当晚，患者入睡后，更是要完全替代患者进行相应的护理。

3.1.2 部分补偿护理系统 术后的前3 个月一般是脊髓损伤恢复的关键时期，在这个阶段过后，患者的生存质量及功能恢复基本上可预估和判断。因此这个阶段特别重要。特别是此阶段，患者会有不同程度的功能恢复。因此在此阶段应给予患者部分补偿护理，给予适度的帮助和支持。例如告诉患者功能锻炼方式，最大程度上鼓励患者进行主动锻炼，主动适应目前情况。发挥其自己的主观能动性和人生动力。

3.1.3 支持教育护理系统 大约在术后3月以后，患者的病情恢复进入缓慢的稳定期。此时患者已经基本适应当前的肢体活动能力并在心理上建立了一定的平衡［13］。此时，应对患者采取支持教育系统。护理人员应把自身转变为一名“教育者”“老师”。引导患者掌控自己的病情，掌握功能锻炼方式，并带领其逐渐回归社会。为其尽可能的做好各项准备工作，但鼓励患者自己去完成并在心理上进行充分的引导和劝解。当患者遭遇失败和挫折时，进行充分的发泄和劝解。

3.2 颈SCI 患者行Orem 自我护理模式后自我护理能力的变化 已有相关文献报道［14-16］，在实施了Orem 自我护理模式后，慢性心力衰竭患者及哮喘患者在出院1月以后的自我护理能力会有明显提升。而本次研究再次验证了这一点。出院1月后，观察组患者在控制行为这一维度中显著优于对照组。而在出院3月后，则在所有四个维度中都显示出了明显的优势。这一结果充分显示了Orem 自我护理模式的重要意义。并且提示，在出院早期，颈SCI 患者在控制行为这一项中是比较敏感的，给予正确的护理干预能够取得很好的反馈和效果。并在此提示，随着时间的推移和护理指导的坚持，Orem 自我护理模式能够起到越来越佳的治疗效果。

3.3 颈SCI 患者行Orem 自我护理模式后对社会及心理的变化 通过本次研究，充分提示，观察组患者在接受Orem 自我护理模式后能够显著提高恢复的信任和乐观的态度，对社会的适应能力也显著增强。实验结果显示，观察组患者在术后1 个月及3 个月时的TSBI 评分均显著高于对照组。且随着时间的变化，这种优势越来越大。而这一结果和趋势，与目前国内外多篇报道中的完全一致［17-19］。笔者常常使用雷达图去表达多种指标的差异，通过雷达图可以一目了然的观察到其在某一项中的差异的大小［20］。笔者将两组患者的德克萨斯问卷中的七项打分进行了量化并通过雷达图进行了展现。笔者发现观察组患者在“别人先讲话，我再开口”“其他人看得起我”以及“其他人看得起我”等方面显著优于对照组。这同样说明了Orem 自我护理模式能够显著的提高患者术后在心理和适应社会中的能力。相对于普通的术后护理，能够体现出明显的优势。

3.4 Orem 自我护理模型与康复满意度之间的关系 患者的满意程度，主要由3 个方面组成。一个是患者本身的心理期盼值。另一个是护理人员对于患者康复态度及专业水平。当然，最重要的还是患者自身的实际恢复程度。上述结果已经发现并证实，Orem 自我护理模式能够显著的提高患者术后的心理及心态和适应社会的能力。能够让患者保持平常心和正常的期盼值，并且使得护理人员的护理操作更加个性化、具体化和人性化。从而显著的提高了康复满意度。而本次实验结果，也证实了这一理论。观察组的康复满意度显著高于对照组。当然，本实验仍存在一些局限和问题。例如，本课题的样本数量仍不够多。很多患者由于不能坚持随访或不能接受长期的院外护理导致未纳入到本课题中。其次，本课题未实现多中心的大样本研究。

综上所述，Orem 自我护理模式能够显著的提高颈SCI 患者术后的康复水平，尤其在心理、社会适应能力、功能锻炼等方面更是体现出了其独特的优势。