低剂量地西他滨对铂类不敏感型卵巢上皮性癌糖链抗原125水平的影响及临床价值

靖爽 罗穗豫 井佳雨 刘慧丽 王悦

郑州大学人民医院妇科，河南省人民医院妇科（郑州450003）

国家癌症中心统计分析我国近几年的癌症数据，在2015年卵巢上皮性癌的5.2 万新发病例中，死亡病例高达2.2 万例，卵巢上皮性癌是我国女性生殖泌尿系统肿瘤中病死率最高的恶性肿瘤［1］。卵巢上皮性癌的治疗原则为规范的全面分期手术和术后辅助化疗，NCCN 指南指出卵巢上皮性癌的一线化疗方案为紫杉醇联合卡铂（PC 方案）静脉化疗，但是临床工作中很多卵巢上皮性癌患者容易复发或者耐药，追踪原因发现部分卵巢上皮性癌患者对于铂类化疗药物并不敏感，临床治疗效果并不满意。有文献报道，低剂量地西他滨可以增强卵巢上皮性癌对铂类化疗药的敏感性［2］。本研究从疾病控制率、不良反应发生率、CA125 水平的变化等方面详细探讨低剂量地西他滨联合PC方案对铂类不敏感型卵巢上皮性癌的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月至2017年10月在河南省人民医院经手术组织病理学检查确诊的卵巢上皮性癌41 例，年龄41～72 岁，平均年龄54.8 岁，其中卵巢浆液性上皮癌20 例，其中高级别浆液性癌12 例，低级别浆液性癌8 例；卵巢黏液性上皮癌21 例，其中非侵袭性（上皮内癌）5 例，侵袭性（膨胀性或融合性）8 例，侵袭性（浸润性）8 例。FIGO分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期8 例。患者手术方式分为完全性肿瘤细胞减灭术（最大残余病灶＜1 cm）和不完全性肿瘤细胞减灭术（最大残余病灶＞1 cm）。实验组21 例患者，对照组20例患者，两组患者的年龄、病理类型、FIGO 分期、手术方式见表1。入选标准：（1）手术标本组织病理学确诊为卵巢上皮性癌者；（2）手术石蜡标本行化疗药物基因表达水平检测，ERCC1 基因表达量中或者高，敏感性低的患者入选；（3）完善心肺、肝肾功能、血常规等无化疗禁忌者。研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 经手术组织病理学检查确诊的卵巢上皮性癌患者，手术石蜡标本术后常规行化疗药物基因表达水平检测，通过扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system，ARMS），利用人类ERCC1 基因表达水平检测试剂盒行ERCC1基因表达量，ERCC1 表达量中或者高，提示患者对铂类化疗药物敏感性中或者低，筛选出41 例患者入选实验。观察组给予地西他滨7 mg/m2+0.9%氯化钠250 mL，静脉点滴30 分钟，第1 天到第5 天；紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 静脉点滴大于3 小时，第6 天；卡铂AUC5 溶于5%葡萄糖，静脉点滴＞1 h，第7 天。每28 天为1 个周期。对照组给予紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 静脉点滴＞3 h，第1 天；卡铂AUC5 溶于5%葡萄糖，静脉点滴＞1 h，第2 天，每21 天为1 个周期。

每1 周期进行一次疗效评定和不良反应监测，复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，若出现无法耐受的不良反应则停止化疗，化疗6 个周期。

1.3 观察指标 观察患者治疗前、化疗1 周期后、化疗6 周期后的血清中CA125 水平，化疗结束后统计疾病控制率和不良反应发生率。

1.4 判定标准 根据临床症状、体征、肿瘤标志物、全身体格检查（包括盆腔三合诊检查）、超声检查，必要时盆腔MRI 检查，判定治疗结果，根据实体肿瘤的疗效评价标准［3］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。有效率（RR）为CR 和PR 之和；疾病控制率（DCR）为CR、PR 和SD 之和。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 41 例患者均进行了6 个化疗周期，观察组低剂量地西他滨联合PC 方案，完全缓解4 例，部分缓解6 例，疾病稳定5 例，疾病进展6 例，对照组采用PC 方案，完全缓解3 例，部分缓解2 例，疾病稳定3 例，疾病进展12 例。观察组有效率为47.6%，高于对照组有效率25%，但差异无统计学意义（χ2=2.26，P=0.132）；观察组疾病控制率为71.4%，高于对照组疾病控制率40%，差异有统计学意义（χ2=4.11，P=0.043）。见表2。

2.2 不良反应 粒细胞减少的发生率，低剂量地西他滨联合PC 方案组（66.7%）高于PC 方案组（58.1%），差异有统计学意义（χ2=33.48，P＜0.01），但以Ⅰ～Ⅱ度为主，经升白治疗后恢复正常，未延误下一周期化疗。恶心呕吐的发生率，低剂量地西他滨联合PC 方案组（56.5%）稍高于PC 方案组（54.5%），差异无统计学意义（χ2=0.21，P=0.650）。给予化疗止吐预防后，患者均可耐受，未影响下次化疗。肝功能损伤的发生率，低剂量地西他滨联合PC 方案组为35.4%，PC 方案组为36.2%，差异无统计学意义（χ2=0.035，P=0.851）。胃肠道不良反应的发生率，低剂量地西他滨联合PC 方案组为23.6%，PC 方案组为21.5%，差异无统计学意义（χ2=0.60，P=0.438）。见表3。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 两组患者的不良反应比较（%）Tab.3 Comparison of adverse reaction between the two groups

2.3 CA125 水平 两组患者化疗前的CA125 水平差异无统计学意义（P＞0.05），低剂量地西他滨联合PC 方案组的患者，化疗1 周期后、化疗6 周期后与治疗前相比较，血清中CA125 水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。PC 方案组的患者化疗1 周期后，与治疗前相比较，血清中CA125 水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但是化疗6 周期后与化疗1 周期后相比较，血清中CA125 水平降低不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。低剂量地西他滨联合PC 方案组的患者，化疗1 周期后CA125 水平的降低幅度与PC 方案组相比，差异无统计学意义，化疗6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案组的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

卵巢上皮性癌因为缺乏早期诊断的有效手段，一经发现，往往就已经是中晚期，导致其在我国女性生殖泌尿系统恶性肿瘤中病死率最高，卵巢上皮性癌治疗原则为规范的全面分期手术和术后辅助化疗，NCCN 指南建议卵巢上皮性癌的一线化疗方案为紫杉醇联合卡铂（PC 方案）静脉化疗，但是部分卵巢上皮性癌患者因为对铂类化疗药物不敏感，导致肿瘤控制不理想。有关文献［4］报道，在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表达水平增强，其增强水平与临床预后有一定的关联。DNA 的表观遗传修饰作用于肿瘤发生发展的整个过程，包括DNA 的甲基化与去甲基化、沉默RNA、组蛋白修饰等，其中CPG 岛的甲基化会引起某些肿瘤中的抑癌基因的沉默表达，从而导致肿瘤的发生发展［5］。

表4 两组患者不同时期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

表4 两组患者不同时期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

注：*P，观察组与对照组相比较；组内之间比较：化疗1周期后、化疗6 周期后与治疗前比较，aP ＜0.05；化疗6 周期后与化疗1 周期后比较，bP ＜0.05，cP ＞0.05

观察组对照组*P 值化疗前663.21±187.63 641.87±103.7＞0.05化疗1 周期后469.55±121.38a 457.88±81.39a＞0.05化疗6 周期后100.31±65.38ab 402.19±98.35ac＜0.05

地西他滨是由PLIML 和SORN 在1964年首次人工合成的作用于细胞周期中S 期的特异性化疗药物，是目前去甲基化作用最强的药物。地西他滨的化学结构是一类天然的2’-脱氧胞苷类似物，是一种特异性的DNA 甲基化转移酶的抑制剂，具有去甲基化效应，具有阻断DNA 甲基转移酶的作用，并且可以逆转DNA 甲基化，能够上调某些沉默基因的表达水平，从而导致某些调控基因的激活并诱导其细胞分化［6］。低剂量的地西他滨与DNA 整合后表现为去甲基化作用，高剂量的地西他滨与DNA 整合后则表现为甲基化作用而具有细胞毒性［7］。地西他滨在治疗血液系统恶性肿瘤中疗效明确，但在实体瘤中的报道还不多，有文献报道在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表达水平增强。那么逆转DNA 的甲基化，通过表观修饰逆转表观遗传这一途径，来增强患者对化疗药物的敏感性，可能为铂类不敏感型卵巢上皮性癌的治疗提供了一种新的思路［8］。

低剂量地西他滨联合PC 方案的疾病控制率为71.4%，高于单纯PC 方案组的疾病控制率40%，提示低剂量地西他滨联合PC 方案对铂类不敏感型卵巢上皮性癌有较好的临床获益率。低剂量地西他滨联合PC 方案在不良反应方面，恶心呕吐、肝功能损伤、胃肠道反应等的发生率与传统的PC方案无明显差异，但粒细胞减少的发生率高于传统的PC 方案，但以I-II 度为主，经升白治疗后恢复正常，未延误下一周期化疗。低剂量地西他滨联合PC 方案与传统PC 方案相比，不良反应的发生率和严重程度相当，临床可耐受。在本研究中我们发现，通过手术石蜡标本行化疗药物ERCC1 基因表达水平检测，筛选出铂类不敏感型卵巢上皮性癌进行研究，使临床工作者能够筛选出最适合患者的治疗方案。低剂量地西他滨联合PC 方案可显著降低铂类不敏感型卵巢上皮性癌的CA125水平，化疗6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案组的患者，差异有统计学意义，表明低剂量地西他滨通过去甲基化这种表观修饰作用逆转了表观遗传，提高了患者对铂类化疗药物的敏感性，从而提高了卵巢上皮性癌传统的PC 方案一线化疗方案的临床疗效。肿瘤患者每个个体对化疗药物的差异性反应，要求我们重视肿瘤精准治疗思路［9］。肿瘤微环境的变化影响着化疗药物的敏感性和耐药性，要求我们临床治疗方向应考虑如何筛选出最可能获益于某种治疗方案或者某种治疗药物的患者亚群，提高医疗资源的利用度［10］。在卵巢上皮性癌中，体细胞突变的频率较低，但频繁的表观遗传学改变，包括DNA 甲基化，在本质上是可逆的，使肿瘤表观遗传基因组改变等靶点成为肿瘤表观遗传学创新治疗的新思路［11］。足够疗程的低剂量地西他滨联合PC 化疗方案通过去甲基化这种表观修饰作用逆转了表观遗传，提高了铂类不敏感型卵巢上皮性癌对铂类化疗药物的敏感性，显著降低CA125 水平，不良反应可耐受，值得临床推广应用，本研究病例数偏少，观察时间不长，期待更多的大规模前瞻性临床试验和基础性研究进一步探索地西他滨的临床价值及其抗肿瘤的具体作用机制。