电针治疗对老年人腹腔镜肠道手术快速康复的影响

孙怡 张登文 李海风

广东省人民医院麻醉科，广东省医学科学院（广州510080）

术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是目前被外科领域普遍接受的一种理念［1］，即通过减轻围手术期的创伤应激，加快患者康复［2］。在试验中，ERAS 的有效性得到确认［3-4］。以往进行的国内外研究多以60 岁以下的患者为研究对象，而很少关注这个年龄段以上的老年患者［5］，部分原因在于促进快速康复的一些措施如不插胃管，药物对抗患者疼痛不适，缩短卧床时间等不太适合老年人的生理特点，其中以药物对抗最为明显。老年患者的肝肾功能均有不同程度的减退，药物的代谢及排泄时间均较年轻患者为长，药物的混合使用也会加重肝肾的代谢负担，延长药物的体内存留时间，甚至增加副作用的发生几率。目前进行的术后镇痛以泵注阿片类药物为主，其在使用中容易出现呼吸抑制、镇静、恶心呕吐的并发症，尤以老年人的发生率较高。这些不仅威胁到老年患者的健康，还影响到其胃肠道功能的恢复及下床活动，因此探讨安全、可靠的治疗措施，减少药物对患者的干扰，是保证老年患者快速康复的首要任务。电针治疗能够降低围术期镇痛药物的用量，减少副反应的发生，且抑制恶心呕吐，促进术后恢复、调节免疫功能［6］，且易被老年患者接受。本研究将电针治疗应用于老年患者快速康复，取得不错效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行腹腔镜肠道手术ERAS患者，年龄≥65 岁，采用数字随机法分为电针治疗（P）组和空白对照（C）组，经过伦理委员会、患者及其家属的同意，签订同意书。入选标准：无严重心血管疾病，糖尿病、内分泌及免疫性疾病病史，术前血糖正常或轻度异常（空腹血糖＜11.2 mmol/L），心功能Ⅰ～Ⅱ级，ASAⅠ～Ⅱ级，心肺肝肾和凝血功能未见异常，无药物过敏史，无药物滥用史，体质量指数正常（BMI 男20 ～25 kg/m2；女19 ～24 kg/m2），神经支配皮区感觉正常。剔除标准：患有神经系统和疼痛性疾病，神志不清不能配合，听觉视觉障碍，下肢点刺激局部有感染以及感觉减退者，术中发生器官功能衰竭，需抢救的患者。

1.2 方法 患者术前2 h 进碳水化合物200 mL，入室后开放上肢静脉通路，连接BSM-4111K 型多功能监护仪监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧浓度（SpO2）、呼吸末二氧化碳（PetCO2）和麻醉深度指数（NI）等。麻醉后放置鼻咽温度探头，使用加热毯保持鼻咽温度在36℃以上。术中根据NI、BP 和心率（HR）调整麻醉药用量。

患者入室后10 min 开始针疗，P 组针刺取穴选择双侧合谷、内关和足三里穴，C 组针刺取穴选择非经穴处（P 组每个经穴所在经脉与外侧相邻经脉连线的中点，与经穴相平处），P组进针得气（C 组进针后无需得气）后接KWD-808I 脉冲针灸（广州英迪），通电刺激30 min。波型为疏密波，疏波4 Hz，密波20 Hz，刺激强度以患者耐受为度，峰电流5 mA。麻醉诱导：静脉注射瑞芬太尼（Remifentanyl，Remi）1 μg/kg（＞1 min）+丙泊酚（Propofol，Prop）2 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵（Cisatracurium，Cis）0.3 mg/kg，后以Prop 1.0 mg/kg·h 维持至手术开始后改用Prop + Remi 靶控输注（TCI），Prop 靶控输注0.5 ～3.0 μg/mL（关腹前减至0.5 μg/mL），Remi 2 ～3 ng/mL，手术结束前停止输注；Cis 0.1 μg/kg·h恒速静脉输注，手术结束前15 min 停止输注。保持NI 值36 ～56，调节Prop 及Remi 的剂量，使MAP在±20%，HT 在±30%内变动，范围以外可使用血管活性药物对症处理。术中液体量为不超过4 μg/（kg·h）。以复方氯化钠为主，出血以等量胶体补充。

术毕使用电子镇痛泵（江苏爱普科学仪器有限公司），配方：芬太尼（Fentannyl，Fen）6 μg/（kg·d）+昂丹思琼16 mg，2 mL/h，48 h，间隔15 min，按压一次0.5 mL，首剂：Fen：1 μg/kg。

1.3 观察指标 （1）切皮及术后1 h 两组患者血浆的内啡肽（β-EP）浓度：抽取静脉血2 mL，注入加有1%肝素20 μL、抑肽酶1 000 U 的塑料管中，混匀，低温离心（3 000 rpm，10 min）。取血浆置于-20℃冰箱中保存待测。采用放射免疫分析法测定，试剂盒由美国Phoenix Pharmaceuticals 公司提供。（2）比较两组患者Prop、Remi 用量、拔管时间、下床活动时间。（3）疼痛评分：分别在术后3、6、12、24、30、48 h 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行镇痛评估。0 ～10 分代表不同程度的疼痛，0 分为无痛，10 分为最痛。记录镇痛泵的按压次数、用药总量。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，如果数据是正态分布，就使用t检验或ANOVA；如果数据不是正态分布，则使用Kruskal-Wallis 变量分析进行秩和检验和Dunn′s test。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和手术情况对比 P组2例因术式改变，C 组1 例因出血过多而退出试验。两组患者在病例数、性别比例、平均年龄、手术时间和手术类型等指标对比差异无统计学意义，但P 组患者的拔管时间明显短于C 组，差异有统计学意义（P＜0.01），P 组患者的下床时间为（14.5 ± 3.2）h，短于C 组的（19.2 ± 5.0）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外C 组恶心呕吐超过2 次的患者有6 例，而P 组只有1 例。见表1。

2.2 切皮前后两组患者血流动力学比较 P组患者切皮前后的心率、收缩压、舒张压无明显改变，而C 组患者切皮后血流动力学指标均较前增高。见表2。

2.3 术中麻醉用药比较 P 组的Prop 用量少于C组，Remi 用量也少于C 组，肌松药Cis 用量无差异。见表3。

2.4 血浆中β-EP 浓度测定 切皮时P 组β-EP浓度为（126.2±15.1）ng/L，C 组为（102.2 ± 9.7）ng/L，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后3 h，P组β-EP浓度为（167.4±26.3）ng/L，C组为（130.5±18.4）ng/L，差异有统计学意义（P＜0.01）。见图1。

2.5 术后各时点安静和咳嗽时VAS 评分 采用VAS 评分测量、比较两组患者不同状态、时间的疼痛程度，结果见图1。由图可见术后3、6 h，P 组的安静和咳嗽VAS 评分均低于C 组，如术后3 h，安静 时两 组 的VAS 评分 比 较 为P 组/C 组：（2.0 ±0.8）/（2.7 ± 0.8）；咳 嗽 时P 组/C 组：（4.1 ± 0.7）/（5.6±0.6）；术后6 h，安静时两组的VAS 评分比较为P 组/C 组：（2.1 ± 0.8）/（2.8 ± 0.9）；咳嗽时P 组/C 组：（4.0 ± 0.6）/（5.5 ± 0.5）；其余时间点无明显差别。

表1 患者一般资料和手术情况对比Tab.1 The comparison of general data and operations of patients

2.6 两组患者术后各时点Fentanyl 用量比较 术后3 h，P 组患者的Fentanyl 用量低于C 组患者；术后6 h，P 组患者的Fentanyl 用量低于C 组患者，差异有统计学意义。其余时点Fentanyl 用量无明显差别。见图2。

表2 两组患者切皮前后血流动力学比较Tab.2 The comparison of hemodynamics of patients before cuting skin and after that ±s

表2 两组患者切皮前后血流动力学比较Tab.2 The comparison of hemodynamics of patients before cuting skin and after that ±s

注：与切皮前相比，*P ＜0.05

组别P 组C 组HR（bpm）切皮前65.8±8.4 63.3±7.6切皮后69.2±9.9 77.2±9.6*SBP（mmHg）切皮前130.5±14.1 136.7±16.3切皮后139.2±16.8 162.3±19.0*DBP（mmHg）切皮前65.5±9.4 66.8±9.8切皮后73.0±9.2 84.2±9.7*

表3 两组患者术中麻醉药品用量比较Tab.3 The comparison of intraoperative dosages of narcotics of patients in two groups ±s，mg

表3 两组患者术中麻醉药品用量比较Tab.3 The comparison of intraoperative dosages of narcotics of patients in two groups ±s，mg

注：与C 组相比，*P ＜0.01

Propofol Remifentanyl Cis P 组805.2±91.3*0.76±0.10*43.0±6.5 C 组957.7±106.2 1.10±0.30 40.2±5.3

3 讨论

ERAS 是目前外科手术推崇的治疗方针，其核心在于减少药物摄入，通过物理方法疗改善症状，加速机体康复。前期ERAS 的研究显示：老年患者对手术应激性差，药物代谢相对缓慢，恢复时间长且副作用发生率高，快速康复的难度较大。鉴于老年患者独有的病理生理特点，电针治疗可能解决上述问题，这对国内外ERAS 发展都将具有重大的启迪作用。

图1 术后各时点安静和咳嗽时VAS 评分Fig.1 VAS scores while coughing and at rest at different time points after operation

图2 两组患者术后各时点fentanyl 用量比较Fig.2 The comparison of dosages of fentanyl of patients at different time points after operation

试验中，鉴于镇痛药物用量和镇痛效果是ERAS 的重要评估指标和影响因素，且疼痛是电针治疗的有效作用领域这一点已得到公认，其机制研究深入至分子层面，故本研究中以其作为测定指标。针疗组切皮前后的血流动力学指标变化不明显，而对照组则有较大的波动，机理可能在于针刺内关、足三里等穴位可通过高级中枢整合作用于自主神经，双向调节心律失常及调节多个器官与神经-内分泌-免疫系统［7］；针疗组术中的麻醉和镇痛药量明显少于对照组，显示了针刺超强的镇痛和对神经、介质的调节作用，直接效果为针疗组患者的拔管时间明显短于对照组，另外针疗组恶心呕吐的发生率明显降低，也是药物刺激减少的结果；术后3、6 h，针疗组咳嗽和安静时的疼痛评分低于对照组，其相应的镇痛药物用量也较对照组少，而之后的对比不明显，可能与针刺的作用时程有关。根据文献［8］报道，针疗耐受导致疼痛阈值降低，引发超敏现象，故针刺时间不超过30 min，镇痛疗效的延续不能依靠针刺时间的延长达到，本次试验中电针刺激的镇痛时间不超过术后12 h，不同的刺激穴位，刺激频率及强度可能导致不同的镇痛时程，具体情况可在后续研究中探讨。

有报道认为针刺刺激可通过传入神经纤维将信号传达至脊髓、中脑、下丘脑及脑垂体，诱导内啡肽、脑啡肽、强啡肽以及单胺类递质的生成和释放，发挥镇痛作用［9］。本试验中切皮时和术后3 h两组患者血浆的β-EP 浓度比较，针疗组患者的β-EP 明显升高，说明其镇痛作用确与镇痛介质的分泌增加有关。相关机制研究尚在探讨中，已有研究认为针疗通过影响大脑皮层至脊髓各级中枢，传导通路，通过不同途径的兴奋和抑制作用，以多层次、多途径而发挥镇痛作用［10］。

数十年来，电针治疗在临床各个学科的应用广泛展开，其疗效和安全性充分得以证实，文献显示其能预防麻醉药物引起的术后认知功能障碍［11］，治疗颈椎病［12］，缓解胃肠道手术后应激反应，减轻胃肠粘膜损伤［13］，尤其可以减少术中、术后镇痛药物的使用，从而加快患者全麻苏醒，促进术后各项功能恢复，减少住院时间［14-15］。本研究结果与之相吻合，验证了其对老年患者的独特疗效。

综上所述，电针治疗用于老年腹腔镜肠道手术患者可以显著降低不良反应发生率，稳定血流动力学，尽早恢复生活，减少术后不适，平稳度过围手术期，促进其快速康复。