腹腔镜肾部分切除术中单极电凝免缝合技术与缝合技术应用于T1a外生性肾肿瘤的疗效比较

张鹏 杨倩 江克华 严波 陈方敏 石华 罗光恒 孙发

1贵州省人民医院泌尿外科（贵阳550002）；2天津市第三中心医院泌尿外科（天津300170）；3铜仁市人民医院（贵州铜仁554300）

随着影像技术的发展，体积较小的肾肿瘤检出率越来越高。目前腹腔镜下肾部分切除术已经成为肾脏早期肿瘤治疗的主要手段对于腹腔镜肾部分切除后的肾脏创面闭合及止血的传统方式主要为肾实质缝合［1］。但近年来国内外出现各种不同的闭合肾脏创面血管的方式，主要包括单极电凝止血技术［2］双极电凝止血技术［3］，氩气刀喷凝止血技术等［4］。本中心从2015年3月至2017年3月完成传统腹腔镜肾部分切除术31例（缝合组），腹腔镜肾部分切除术辅助单极电凝技术20 例（免缝合组）。现将两组病例资料进行回顾性分析，比较缝合技术与免缝合技术在腹腔镜肾部分切除术中的安全性与疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月至2017年3月间所行的LPN51 例，其中缝合组31 例，免缝合组20 例。缝合组患者31 例，其中男19 例，女12 例，平均（46.5 ± 10.9）岁，肿瘤直径（30.1± 6.6）mm，左侧12 例，右侧19 例，上极16 例，中极5 例，下极10 例。免缝合组20 例，其中男12 例，女8 例，年龄（50.4± 16.6）岁，肿瘤直径（27.8 ± 8.2）mm，左侧11 例，右侧9 例，上极8 例，中极4 例，下极8 例。

纳入标准：（1）术中使用腹腔镜肾部分切缝合或免缝合患者。（2）全部患者术前均行B超、CT、增强CT 检查明确诊断。（3）影像学检查肿瘤直径≤4 cm，影像诊断符合2010年AJCC 肾癌TNM分期，肿瘤均为外生性，位于肾周，未见局部或远处转移。（4）增强CT、术前肌酐、尿素氮均提示对侧肾功能正常。

1.2 治疗方法 所有患者均经常规术前准备，气管内插管全身麻醉，体位均取健侧卧位，抬高腰桥。改良Hasson法建立后腹腔，3 通道操作，髂脊上腋中线、肋缘下腋后线、肋缘下腋前线分别置入10、12、12 mm Trocar 冲CO2压力12～15 mmHg。超声刀钝性加锐性分离肾周筋膜、脂肪囊，显露肾肿瘤，分离肾动脉，阻断肾动脉后行肾部分切，记录肾脏热缺血时间。术中保持切缘距肾肿瘤假包膜0.5 ～1.0 cm，将肿瘤与其周围结缔组织完整取出。缝合组：以2-0 免打结缝线8 字缝合皮、髓质全层缝合创面，如发现集合系统破裂3-0 免打结缝线8 字缝合集合系统。撤除血管阻断钳后，降低气腹压至3～5 mmHg，观察创面出血情况。扩大腋后线切口取出标本，腋中线切口置入引流管。免缝合组：术前准备及麻醉同缝合组，肾部分切除后，观察有无集合系统损伤，以单极电凝反复电凝（60 W）加喷凝（100 W）肾脏创面，直至创面完全覆盖焦痂并停止出血。撤除血管阻断钳后，降低气腹压至3～5 mmHg，观察创面出血情况，如创面出血可继续喷凝创面直至出血停止。扩大腋后线切口取出标本，腋中线切口置入引流管。

术后处理：术后绝对卧床休息6 d，并给予预防感染。术后第3 天拔出尿管，引流袋引流液＜5 mL 后拔出引流管。术后第3 天复查肾功能。

1.3 观察指标及随访 比较两组患者一般资料，包括年龄、性别、患侧、肿瘤大小和术前血清肌酐（Scr）水平；比较两组患者手术情况，包括肾脏热缺血时间、手术时间、术中出血量、术后病理切缘阳性率、术后住院时间，以及术后是否合并感染、出血、尿漏等并发症。术后4 周复查CT，以后每6 个月行双肾CT 扫描。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 进行分析。正态分布计量资料以（）表示，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验及Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、患侧、肿瘤大小、术前血清肌酐水平等差异均无统计学意义（表1）。两组患者手术均未中转开放，均顺利完成，术后两组患者均未出现出血、漏尿、周围脏器损伤等严重并发症。两组患者在术后住院天数及术后血清肌酐升高幅度差异有统计学意义。而免缝合组热缺血时间及手术时间与缝合组差异无统计学意义，术中出血量缝合组与免缝合组无统计学差异。免缝合组有1 例患者切缘阳性病理结果为透明细胞癌，所有患者随访20 ～42 个月均无复发或转移。

3 讨论

国家癌症中心数据显示，T1 期肾癌发病率为77.85%较之前升高［5］。微创手术肾部分切治疗肾肿瘤相比于开放手术具有手术创伤小，术后恢复快、术后并发症发生率低等优势，腹腔镜肾部分切除术和机器人肾部分切除术已经成为治疗T1 期肾癌的“金标准”［6］，国内外有报道称传统腹腔镜肾部分切除术的技术关键在于肾脏创面的缝合，缝合时间较长可能增加了肾脏热缺血时间及手术时间，缝合对深部肾实质血管切割导致术后肾部分萎缩，进而对术后肾功能恢复产生不利影响［7］。

表1 缝合组与免缝合组一般资料比较Tab.1 General data of two groups ±s

表1 缝合组与免缝合组一般资料比较Tab.1 General data of two groups ±s

组别例数（例）年龄（岁）肿瘤直径（cm）肌酐（μmol/L）性别［例（%）］缝合组31 46.5±10.9 2.5±0.9 70.8±16免缝合组20 50.4±16.6 3.0±0.7 73.3±14 P 值-0.35 0.28 0.57 0.93男 女19（61.3）12（38.7）12（78.4）8（31.6）患肾定位［例（%）］0.25左 右12（61.3）19（38.7）11（48.6）19（51.4）肿瘤位置［例（%）］0.72上中下16（51.6）5（16.1）10（32.3）8（40）4（20）8（40）

表2 缝合组与免缝合组术中、围手术期资料的比较Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

表2 缝合组与免缝合组术中、围手术期资料的比较Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

组别手术时间（min）热缺血时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）手术并发症发生症（例）术前术后肌酐变化（μmol/L）缝合组173±24 17.2±2.5 33.2±18.0 13.1±4.5 0 15±12.3免缝合组174.8±24.8 17.4±1.5 33.0±16.8 20.5±7.4 0 7.88±6.74 t 值-0.25-0.36-0.24-9.60—2.68 P 值0.83 0.75 0.81＜0.001—0.01

对于腹腔镜肾部分切除术的初学者来说，腹腔镜下缝合技术较难掌握，学习曲线较长，近年来国内涌现出多种腹腔镜肾部分切除术的免缝合技术，如双极电凝免缝合技术［3］、单极电凝免缝合技术［2］、铥激光免缝合技术、氩气刀免缝合技术［4］。据报道免缝合技术操作简单，创面止血快捷，缩短了缺血时间，这对于初学者来说该技术大大降低了手术难度，缩短了手术时间，甚至在部分T1a 期小肿瘤中可以做到非阻断［3］。本中心采用单极电凝免缝合技术辅助腹腔镜肾部分切除术完成20 例，术后无出血、漏尿病例，术后4 个月复查CT 未见肾萎缩。

本研究进行回顾性病例资料分析发现，缝合组与免缝合组在术中出血量、肾脏热缺血时间、手术时间、术后并发症发生等无统计学差异，两组术后均未发生出血、漏尿、肾萎缩等并发症，这说明了腹腔镜肾部分切除术中的免缝合技术对于T1a 肾肿瘤尤其是外生性肿瘤的处理与传统的缝合技术一样安全、可靠、有效，这项技术对于腹腔镜操作初学者来说，不仅提高了术者信心，又保证了患者的安全，这与国内其他中心报道相吻合。然而在术后住院时间及术前术后肌酐变化值方面两组差异有明显统计学意义，这可能与刚刚开展免缝合技术，人为保守延长住院时间有关，缝合组术后72 h 肌酐升高较免缝合组明显，可能与缝线缝闭肾组织深部血管引起残余肾单位进一步减少有关。免缝合组有1 例患者，术后病理提示肿瘤切缘阳性，未进行补救性根治性切除，术后密切随访，术后20 个月复查未见肿瘤复发及转移，这是否提示高功率单极电凝对瘤灶周围残存的癌细胞产生高温凝固坏死，尚待进一步临床研究与动物实验。

综上所述腹腔镜肾部分切除术辅助单极电凝免缝合技术，对于T1a 期肾肿瘤尤其是外生性肾肿瘤的治疗是安全、有效的，对初学者来说该方法不仅降低了手术操作难度而且缩短了学习曲线，更进一步提高了术者的信心，所以该技术在国内三级医院开展是完全切实可行的。当然本研究也存在一定的不足之处，如术前、术后肾功能比较应采取肾核素显像测定分侧肾小球滤过率，需进一步明确单极电凝对于肾脏创面损伤的深度和对患者肾小球滤过率的远期影响，缝合技术对于残余肾脏组织是否有进一步的损伤。