聚对二氧环己酮线埋置联合自体脂肪移植在面部年轻化中的应用

陈祺 吴燕虹 张斌 程飚 柳鹏 葛嘉媛 李勤

1 广州中医药大学（广州510006）；2中国人民解放军南部战区总医院整形外科（广州510010）

在整形外科就诊的求美者中，有很大一部分患者面部消瘦，面颊部或颞部凹陷明显，呈现疲惫、苍老状态，要求行面部年轻化及重塑面部轮廓。主要原因是随着年龄增长，皮下脂肪等软组织萎缩、松弛下垂造成的。由于传统的面部除皱手术损伤大、术后恢复时间长，人们越来越倾向于选择微创面部年轻化治疗［1-3］。埋线技术是指通过将线材埋置在皮下组织不同层次内，以达到收紧提升松垂组织、填充凹陷、重塑轮廓等美学效果的美容外科技术，拥有创伤小、风险低、见效快、恢复快的特点［4］，因此受到了求美者的广泛关注。已有大量临床案例验证聚对二氧环己酮线（polypara-dioxanone sutures，以下简称PPDO 线）对面部皮肤软组织松弛有提拉效果［5-6］。自体脂肪颗粒相对其他材料有诸多优点，其具有生物相容性、无毒、无免疫原性、无刺激性且不会迁移的特点，具有与受区相似的物理特性，来源丰富，直接低压吸脂即可获得［7］。埋线的效果主要是达到对面部提升及改善轮廓作用，但临床上很大一部分患者软组织容量缺失明显，若单一使用埋线改善的远期效果并不满意［8］。相对单一埋线方法，联合应用疗效是否更佳，目前尚无较大样本量系统研究。本研究回顾性选取自2016年8月至2018年10月应用PPDO 线埋置联合自体脂肪颗粒填充改善面部轮廓形态的60 例病例，分析联合治疗相对于单一埋线对面部年轻化及轮廓改善的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共120 例患者，随机划分为观察组和对照组各60 例。观察组：女56 例，男4 例，年龄32 ～56 岁，平均（43.42 ± 2.86）岁。其中颞部34例，颊部16 例，颞颊部10 例。对照组：女55 例，男5 例，年龄31 ～54 岁，平均（44.88 ± 3.04）岁。其中颞部35 例，颊部15 例，颞颊部10 例。2 组基础数据资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 发生颞部凹陷、眉下垂、眼睑皮肤松弛、鼻唇沟加深等情况，患者自愿签署知情同意书，通过伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准月经期，凝血功能障碍者；面部有炎症者；肝肾功能异常、心脑肺血管疾病、糖尿病等严重全身疾病者；精神疾病患者。

1.2 方法 观察组应用PPDO 线埋置联合自体脂肪填充改善面部轮廓形态，对照组单纯行PPDO 线埋置方法，埋线方法同观察组。

1.2.1 手术材料 埋线采用PPDO 悬吊线（韩国kj meditech 公司，型号pdtr135）。

1.2.2 术前设计 操作前评估患者面部松垂程度及皮下脂肪厚度，排除手术禁忌证，与患者充分沟通，确认需填充提升的区域范围，以美兰标记大腿内侧或下腹部脂肪供区与面部受区、线材进针点及其在皮下走行投影，由发际线前向鼻唇沟方向埋置4 根，耳前向口角方向埋置2 根，根据个性化需求调整，单侧埋置不超过10 根。体位选取仰卧位。术前术后留取图像资料。

1.2.3 脂肪获取 选择脐孔下皱褶作脂肪抽吸切口，在脂肪供区作肿胀麻醉（生理盐水500 mL+2%利多卡因20 mL+0.1%肾上腺素0.5 mL）。使用侧孔径1.2 mm 吸脂针连接20 mL 注射器（注射器内含约5 mL 空气），保持低负压均匀抽吸以免造成凹凸不平，呈扇形均匀抽吸脂肪混悬液，使用生理盐水多次漂洗，待注射器中为鲜黄色脂肪颗粒后以1 000 r/min 低速离心2 min，直立静置分层，去除上层分解脂肪酸产生的油以及下层血液、肿胀液、碎片等成分，只抽取中间层脂肪颗粒。将纯化完成的脂肪颗粒转入注射器中备用。

1.2.4 脂肪注射移植 1%利多卡因行眶上神经阻滞麻醉，选取双颞部发际边缘处作为进针点。进针点注射1%利多卡因行局部浸润麻醉，粗针头开孔，于骨膜浅层或皮下脂肪层注入少量肿胀液以增强麻醉。以1 mL 注射器在填充区域进针，在骨膜浅层或皮下脂肪层，多点、多层次、多隧道，边退针边注射，使脂肪均匀分布。注射量根据凹陷程度及面积确定，颞部单侧4 ～10 mL，面颊部单侧8 ～15 mL，以填充区域稍充盈饱满即可。

1.2.5 埋置PPDO 线 在进针点和线材固定点用2%利多卡因滴加1∶20 万U 肾上腺素的麻醉液作局部浸润麻醉。在进针点用粗针头开口，以左手拇指及示指提捏进针处皮肤，右手持穿刺针以30°刺入皮肤，沿设计线在SMAS 层走行至提拉部位后，沿导针将线材推出套管，末端穿出导针套管后，轻按埋线末端以牢固勾住软组织，将下垂组织向提拉方向轻推同时缓慢退出导针。待所有线材埋置完成，作适度调整，最后剪除外露的线头，轻柔抚平提拉区皮肤。

1.2.6 术后处理 脂肪注射进针点、线材进针点及固定点涂抹金霉素眼膏，不加压包扎。脂肪供区加压包扎7 ～10 d。随访3 ～36 个月。

1.3 评价标准

1.3.1 满意度 患者满意度使用视觉评估量表（VAS）评估，评分为0 ～10 分，分数越高，满意度越高。

1.3.2 面部改善情况 患者术后面部改善情况分为优、良、一般、差。优：术后面部形态与预期效果一致，形态自然；良：面部形态接近预期效果，软组织萎缩及容量缺陷明显改善；一般：面部形态与预期效果有差距，软组织萎缩及容量缺陷稍有改善；差：面部形态与预期效果有明显差距，软组织萎缩及容量缺陷改善不明显［9-10］。采用双盲法，所有患者术后由本科室同一名有10年以上整形外科工作经验的医师完成评定。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 24.0 统计软件，面部改善情况优良率计数资料以率（%）表示，组间比较使用χ2检验；患者满意度以表示，组间比较使用t检验，置信区间为95%，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后面部改善情况比较 观察组优良率为95.0%，明显高于对照组81.7%，差异有统计学意义（χ2=5.175，P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者满意度评分比较 观察组患者满意度为9.27 ± 0.87，显著高于对照组8.10 ± 0.92，差异有统计学意义（t=7.174，P＜0.05）。

表1 2 组患者术后面部改善情况比较Tab.1 Comparison of postoperative facial improvement例

2.3 术后情况 所有患者术后即刻术区均有轻度肿胀，予局部冷敷处理，术后3 ～5 d肿胀逐渐消退；未发生线头外露、硬结、血肿、感染等明显不良并发症。观察组面部轮廓流畅自然，外观在约3 个月时基本稳定，轮廓可见明显改善，质地柔软。典型病例见图1、2。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case1

3 讨论

自体脂肪颗粒移植术是目前整形外科治疗中常见的治疗手段，其通过采用低负压抽吸脂肪技术，能保持脂肪细胞的完整性及脂肪干细胞的活性［11-12］。自体脂肪具有生物相容性，且来源丰富，取材过程切口小，损伤较轻，恢复时间短，是理想安全的面部年轻化治疗方案［13-14］。脂肪干细胞具有多向分化潜能及自我更新能力，其向内皮细胞与脂肪细胞分化的潜能，以及分泌生长因子功能受到关注。但自体脂肪移植仍存在移植脂肪存活率不稳定的问题，脂肪颗粒移植后存活率约50%～70%［15］，需反复多次移植填充才能达到满意效果。本研究中观察到自体脂肪移植术后3 ～5 d 肿胀逐渐消退，主要是早期组织水肿及肿胀液的吸收。术后约3 个月外观趋于稳定，评估脂肪填充效果，未达到预期效果者可以考虑行二次注射。

诸多线材种类中PPDO 线在保留生物相容性和降解性的基础上，还具有更高的抗张强度和持结性能［16］。PPDO 线埋置对面部软组织的提拉，主要通过机械作用和生物作用：机械作用是指线材的倒刺对SMAS 的拉扯，产生面部软组织的提拉收紧作用；生物作用是指线材对局部的刺激，引导胶原蛋白、弹力蛋白等增生，且线材在被吸收后会形成韧带或瘢痕组织以替代线材的提升作用。若单一追求提升，单纯使用PPDO 线容易导致颧弓区外扩、眉尾上翘、睑裂变窄、耳前区隆起、下颏过尖等问题［17］。

有研究通过临床观察及影像学资料观察到，随着年龄增长面部不同层次脂肪的形态变化有差异，深层脂肪主要发生萎缩变化，浅层脂肪更多是发生移位［18-19］。在此基础上，在面部浅层埋线提升，同时在深层行自体脂肪颗粒移植以达到填充的作用，可获得更佳的面部年轻化效果。PPDO 线埋置可明显改善皮肤软组织松垂的问题，而自体脂肪填充可重塑面部轮廓，本研究观察组采用PPDO 线埋置与自体脂肪注射联合治疗，面部改善情况和患者满意度均显著高于单一使用埋线提升的对照组（P＜0.05），说明联合疗法可以达到更好的面部轮廓重塑及软组织填充效果。脂肪移植可以增强埋线提升的效果，通过提高向上的提拉作用力，协同埋线向上的提拉作用力，对抗面部脂肪及皮肤受到重力的影响。此外，有学者认为埋线可能造成组织易位甚至造成创伤，脂肪注射时注入血管导致血管栓塞的风险增加；脂肪填充也可导致皮下软组织易位，移植后行埋线治疗易出现脱线，影响手术效果及满意度［20-22］。脂肪移植的成活率不稳定，受线材的影响更多不确定性，可能导致双侧面部不对称。综合考虑以上，不建议埋线术后行自体脂肪填充；埋线后行自体脂肪填充者建议由熟悉面部解剖，经验丰富的医师操作，且埋线时应注意线材在SMAS 筋膜浅层走行，脂肪注射的层次应在更深的层次如骨膜浅层或脂肪层，层次的不同可降低发生血管栓塞的风险。

本研究通过埋线及脂肪填充在面部年轻化的联合应用，与传统单一埋线的方法相比，提高了效果及患者满意度。国内尚无系统进行埋线及自体脂肪填充联合应用的临床报道，本研究尚属首次。但本研究仍存在不足，本研究是回顾性研究，可能存在选择性偏倚，其次仅应用PPDO线材，未对其他线材作横向比较，下一步可以进行更大样本数量、更多线材种类的前瞻性研究。总之，PPDO线埋置联合自体脂肪填充在面部年轻化中的临床效果好，患者术后满意度高，是面部年轻化众多治疗方法中相对安全、理想的方法。