下颌矢状劈开后退术及其矢状截骨线对面部轮廓的美学影响

黄　伟　李祖兵　东耀峻　杨学文

[摘要]目的：分析下颌矢状劈开后退术及其矢状截骨线对下颌骨近心骨段横向位移的改变，探讨手术设计和操作对面部轮廓的美学考虑。方法：20例行SSRO后退术的下颌前突患者，手术前1周(Tl)、术后1周(T2)和6月(T3)分别拍摄头颅定位正侧位片，对相关软硬组织变化进行测量及统计学分析。结果：术后下颌升支上段间宽度改变不明显，升支外展角有所增大，1～3月内下颌角间距增加较明显（平均3.59mm），6～12月后恢复较大，总体上有一定增加（1.51mm）；且增加量与下颌骨矢状截骨线在冠状面上所成角度负相关，与下颌后退量无关。结论：SSRO后退术对近心骨段和髁突造成一定移位，面下宽度有所增加，不规则的矢状截骨线会加大这种改变。手术操作应尽可能减少这种不利影响，并可结合患者的审美要求和容貌特征进行面部轮廓的手术设计。

[关键词]下颌矢状劈开截骨后退术；面下宽度；面部轮廓；矢状截骨线；美学

[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0047-03

Aesthetic effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy

on the facial contour

HUANG Wei,LI Zu-bing,DONG Yao-jun,YANG Xue-wen

(1.Department of Stomatology,Taihe Hospital,Yunyang Medical University,Shiyan 442000,Hubei, China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Wuhan Stomatology University)

Abstract:ObjectiveTo analyse the transverse displacement and Skeletal stability of the proximal segment after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy. for the reference of the operation design and forecast, and discuss the related improving of surgery and aesthetic aspects of facial contour.Methods20 mandibular protrusionpatients who had undergone mandibular setback surgery were taken Cephalometric in 1 week preoperative (T1),1 month postoperative (T2) and 6 months postoperative (T3). skeletal and soft tissue changes were measured and statistically analyzed.ResultsShort-term changes of the transverse intergonion distance following the surgery were siginificant,It showed an increased mean amount by 3.59 mm and a lot relapse 6～12 months postoperative, the total increase is1.51 mm. Statistical analysis showed No correlation between mandibular satback and transverse displacement of the proximal segment. significant negative correlation was found between the increase of the intergonion distance and the angle formed by thesaggital osteotomyline.ConclusionThere were some displacement of the proximal segment and ramus after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy.,including an increase of the transverse intergonion distance . those changes can be aggravated by the irregular sagittal osteotomy line .as a result, surgical operation should be improved to minimize such adverse effects,and the the patient`s aesthetic preference and facial contour should be taken into account to make a better operationdesign Key words: SSRO（sagittal split ramus osteotomy）;transverse intergonion distance;facial contour;sagittal soteotomy line;aesthetics

正颌外科手术设计主要以头颅侧位片和正常牙合人群为参照，头颅正位片所反映的面部轮廓以及美貌人群所代表的符合审美要求的面型关系，因手术中涉及较少而易被忽视。所以，以牙颌等硬组织间关系为基础的治疗有时并不一定能获得整个容貌美观的改善，即使手术本身很成功，患者可能还会在面部轮廓等方面提出新的美容要求。要想针对患者的审美要求做作出符合个体容貌特征的设计，了解手术前后面部轮廓的改变就很有必要。

自1957年Obwegeser首次报道下颌升支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，以下简称SSRO）以来，该术式已成为目前临床中应用最多的正颌手术。对其相关研究较多，但文献中很少从面部轮廓美学方面予以报道。为明确SSRO后退术对面部轮廓的变化和影响因素，本文进行了回顾性研究。

1材料和方法

1.1 临床资料

1.1.1一般资料：2004年9月～2006年12月，武汉大学口腔医学院颌面外科收治的双侧SSRO后退术治疗的患者，其中男9例，女11例，年龄18～32岁，平均20岁。于手术前1周(Tl)、术后1周(T2)和6月(T3)分别拍摄头颅定位正侧位片，其中12例有T3时期的正侧位片。

1.1.2 纳入标准：①成人骨性Ⅲ类患者(ANB 角小于0°)；②行双侧SSRO后移下颌骨，用钛板内固定进行骨段固定；③手术前后行正畸治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 X线头影测量(cephalometric radiograph)：所有X线头颅正位片均在同一台头颅定位仪采用标准头颅摄片方式照射，用WinCeph7.0软件测量分析，所选定的头影测量正位片的标志点如下图1所示。

1.2.2数据处理：采用统计系统软件SPSS15.0对手术前后各测量值的改变进行配对资料t检验；对变量间的关系采用Pearsons相关系数（r值）判断。

2结果

见表1、表2。

本组资料统计学分析表明，双侧SSRO后退下颌骨术后，升支上段间宽度改变不明显，升支外展角有所增大，面下宽度增加较明显，且增加量与矢状截骨线角成负相关（r=-0.803，P=0.001）。

3讨论

3.1 下颌升支上段横向位移的改变：Kawamata 等[1]通过三维CT对SSRO后退术后下颌升支上段的改变进行观测，结果表明术后3～6月髁突颈部有向后，升支长轴下端有向两侧倾斜的改变。HuangCS 等[2]头影测量分析认为术后髁突在冠状面上有较小的位移和改建，其与下颌角点向前（平均1.9 mm）、向上(平均2.5mm)变化和回复相一致。陈晓红等[3]在头颅正位片测量术后髁突间距平均增加了2.11mm，术后平均减小了1.80mm。本研究也表明术后升支上段在冠状面上横向移位范围较小（从平均增宽1.52mm减小到0.45mm），考虑为附着肌和关节韧带的牵拉限制使髁突稳定在一定范围内并通过适应性改建达到新的平衡。

3.2 面下部轮廓的改变及其与矢状截骨线的关系：从解剖形态上看，下颌骨为弓形,前窄后宽,按几何学原理分析，SSRO前移下颌骨时会使两侧下颌升支间宽度和角度变大。Becktor[4]以及Angle[5]等的测量均证实SSRO前徙术后下颌支和下颌角间的宽度增加，在术后正畸完成后有所减小。按此几何学分析，SSRO后退下颌骨时,两侧下颌升支间宽度和角度应减少,并且后移距离越大改变也应越大，但临床实际并非如此。Watzke等[6]的测量发现大部分SSRO后退术患者面下宽度均有增加，且增加量与面后高度呈负相关，与下颌升支外展角呈正相关。Choi[7]等分析SSRO后退术对近心骨段横向宽度的改变，发现术后1～3月内有明显增加（平均3.6mm），6～12月后有所减少(平均1.6mm)。陈晓红[4]等的测量结果显示下颌角间距术中平均增加4.04mm，在术后20个月间减小了1.45mm。本研究测量也表明术后下颌角间距增加较明显（平均3.59mm），6～12月后恢复率较大，总体上较术前有一定的增加（平均1.51mm），且存在个体差异。

Watzke[6]在其研究中提出一个假设：认为矢状劈开时垂直方向平滑的的劈开线可避免下颌角间距的改变。本研究测量了头颅正位片上的矢状截骨线，发现其在冠状面上多呈上段向舌侧下段转向颊侧的不规则线，且转折线所成角度（截骨线角）存在个体差异，统计学分析表明下颌角间距的增加与此截骨线角成显著负相关，而与下颌后移量无关。

结合临床实践分析，SSRO后退术下颌骨远心端并不是按着几何学设想的轨迹向后顺滑移动。在水平骨切开转向下颌骨下缘行颊侧矢状劈开时，截骨线并不呈理想平滑的直线，可能会向颊、舌侧偏斜，其与远心骨段后退的轴线也并不平行，骨段后退时会发生横向或上下的错位移动，从而造成近心骨段向外移位导致面下宽度增加。

3.3 手术设计对面部轮廓的美学考虑：面下宽度作为面部轮廓的重要审美指标一直是整形美容外科所关注的内容。王兴等[8]的研究表明和谐的面中宽与面下宽之比约为1.3∶1。张海钟等[9]对美貌人群的测量研究发现对人的面部轮廓影响最大的是颧、颞面和下颌角宽；颧骨低平、下颌角宽度较窄的瓜子脸型，比较符合东方人审美观；最完美的横向比例是：颧面宽和颞面宽的比例1∶0.819，颧面宽和下颌角宽的比例1∶0.678。

法国学者Leyder等[10]回顾分析SSRO对面部形态的改变时，把双侧下颌角间宽度的增加作为主要负面影响之一。面下宽度的增加对窄脸型的患者来说较为有利，但东方人的审美观更倾向于较窄的“瓜子”脸型，在亚洲人群中下颌前突患者相对较多,所以对于下颌本身宽度较大，或相对面中上部宽度的比例较大者，SSRO后退术可结合患者的审美倾向和面型特征考虑同期行下颌角的改形手术。韩国学者 Kim CH[11]等报告12例下颌前突伴下颌角肥大的患者，同期行SSRO后退术和下颌角切除术，在获得美容效果的同时，还因去除了部分翼内肌和嚼肌减少了肌张力，使下颌有进一步向后退的趋势，避免了术后复发。

Watzke等[6]认为下颌角宽度的增加不仅有碍美观，对颞下颌关节也可能造成影响。手术中不规则的截骨线，不仅会影响手术的顺利操作，造成面下宽度的增加，对颞下颌关节的功能改建也会产生一定影响。这提示我们在手术操作中应设计好截骨路线，在向下颌骨下缘行矢状锯开时应尽可能保持在一个平面上避免向颊舌侧偏斜，以减少不规则的截骨线。

近年来，国际上已开始将正颌外科与颌面部整形美容外科相结合，以期取得更佳的美容效果。作为临床中应用最多的正颌手术，SSRO应根据患者的面部轮廓特征和审美倾向作出个性化的手术设计，联合下颌角整形等手段，把正颌外科从畸形矫治提升到容貌美创造的水平。

[参考文献]

[1]Kawamata A, Fujishita M, Nagahara K, et al.Three-dimensional computed tomography evaluation of postsurgical condylar displacement after mandibular osteotomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,85(4):371-376.

[2]Huang CS, de Villa GH, Liou EJ,et al. Mandibular remodeling after bilateral sagittal split osteotomy for prognathism of the mandible[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(2):167-72.

[3]陈晓红，周彦恒，梁成.下颌升支矢状劈开截骨术后髁突和下颌角横向变化的研究[J].现代口腔医学杂志2007,21(2）：156-158.

[4]Becktor JP, Rebellato J, Becktor KB,et al.Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal osteotomy[J]. Oral Maxillofac Surg,2002,60(4):395-403.

[5]Angle AD, Rebellato J,Sheats RD. Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal split osteotomy advancement and its effect on relapse[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(1):50-59.

[6]Watzke IM, Heinrich A.The impact of bilateral sagittal split osteotomy on mandibular width and morphology[J].. J Oral Maxillofac Surg,2002,60(5):502-504; discussion 505.

[7]Choi HS, Rebellato J, Yoon HJ, et al.Effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy on transverse displacement of the proximal segment[J]. JOral Maxillofac Surg,2005,63(7):908-916.

[8]王兴,张震康,王洪君,等.中国美貌人群的侧貌软组织X线头影测量研究[J].口腔医学纵横,1991，7（2）：86-89.

[9]张海钟,步荣发,柳春明,等.颅面骨美学假说[J].中国美容医学,2006,15(9)：1056-1059.

[10]Leyder P, Lahbabi M, Panajotopoulos A. Unfavorable effects induced by mandibular surgery in Class II malocclusions[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,2001,102(1):13-20.

[11]Kim CH, Lee JH, Cho JY, Lee JH, Kim KWSkeletal stability after simultaneous mandibular angle resection and sagittalsplit ramus osteotomy for correction of mandible prognathism[J]. J Oral Maxillofac Surg,2007,65(2):192-197.

[收稿日期]2008-10-18 [修回日期]2008-12-15

编辑/张惠娟