桡骨远端钢板内固定治疗后Pilon骨折的临床疗效

后Pilon骨折[1]是介于踝关节骨折与Pilon骨折之间的一种特殊类型骨折，一般认为其所受的暴力较踝关节骨折要大，较Pilon骨折的暴力要小，其损伤机制无法用Lange-Hansen的分型方法来解释。后Pilon骨折在踝关节骨折中的发病率较低，临床诊断有困难，加之有部分骨科医生对该病的认识不足，将其作为普通的踝关节骨折处理，易出现创伤性关节炎等临床并发症，以致患者的治疗效果不佳。临床上这种骨折常常需要采取手术治疗，以获取关节面的解剖复位[2]来获取良好的临床疗效。笔者于2016年1月—2017年8月采用手术治疗后Pilon骨折12例，回顾性分析该类病例手术治疗的临床疗效，为临床治疗提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年1月—2017年8月采用手术治疗后Pilon骨折12例，其中男性8例，女性4例；年龄22～54岁，平均（37.58±9.11）岁。损伤情况：其中车祸伤6例，高处坠落伤4例，跌伤2例，合并腓骨骨折8例，内踝骨折2例。踝关节半脱位8例。所有患者均为闭合性骨折。入院后拍踝关节正侧位片并行踝关节CT平扫及三位重建检查，明确骨折移位情况及关节面损伤情况。予以行石膏托外固定，或者脱位手法复位石膏托外固定或者跟骨牵引，并予以抬高患肢，冰敷踝关节，甘露醇、七叶皂甙钠等加强脱水消肿等治疗，等待肿胀消退，皮肤出现皱褶后行手术治疗。术前充分告知患者手术可能出现的情况及术后相关并发症，取得患者的知情同意，并签署手术同意书。手术入路其中10例采用后外侧切口，2例采用后外侧联合后内侧切口。

1.2 手术方法

患者行腰硬联合麻醉成功后，取漂浮体位或者俯卧位，患肢在上。常规消毒铺巾。首先取踝关节后外侧切口，跟腱与腓骨下段连线的后1/3，纵向切开皮肤约10 cm左右，远端达外踝尖水平。逐层分离进入，注意保护小隐静脉及腓肠神经。如果外踝骨折，先复位外踝骨折，予以外踝钢板植入外踝外侧，予以螺钉固定。此时注意尽可能将腓骨行解剖复位并固定牢固。然后，切开胫骨后方的骨膜组织，显露后方的骨折块，予以清理骨折端的软组织，并冲洗干净。予以直视下复位并予以克氏针临时固定。注意此时的后方关节囊没有打开，不能直视关节面。我们利用后侧的皮质来确定复位情况。然后予以CP机透视检查骨折复位的效果。如果骨折比较稳定，将桡骨远端支撑钢板架于后方，注意钢板不能太上，以免影响固定效果。再予以数枚螺钉固定。此时需要注意螺钉植入的方向，防止进入关节。必要时可以在置入钢板以前予以空心螺钉加压固定。然后取踝关节后内侧切口，显露后内侧骨块，予以复位，克氏针临时固定，取1/3管型钢板置入后予以螺钉固定或者空心螺钉固定。检查骨折固定的稳定性。透视确定骨折的复位情况及钢板螺钉的位置情况满意。予以生理盐水冲洗切口，留置引流片引流，分层关闭切口，纱布包扎。

1.3 术后处理

术后患肢抬高，并予以冰敷踝关节3天，麻醉效果消退后予以行踝关节屈伸功能锻炼，予以甘露醇消肿，术后24小时预防性使用抗生素。渐进性加强踝关节功能锻炼。术后2周视切口情况拆线。3月内扶拐下地不负重行走，3月后逐渐弃拐负重行走。

1.4 评价标准

根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准[3]评定末次随访时踝关节功能：其中优：90～100分、良：75～89分、中：50～74分、差：＜50分，总分100分。

2 结果

12例患者均获得随访，随访时间8～16个月，平均（12.05±0.47）个月，所有患者切口愈合良好，无切口感染，皮肤坏死等情况发生。所有患者随访期间无内固定物松动及断裂等情况发生。1例患者术后足背外侧皮肤感觉稍有减退，3月后恢复正常。1例患者出现踝关节创伤性关节炎。予以口服硫酸胺基葡萄糖后疼痛症状有所好转。所有患者骨折均达到骨性愈合。按美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准评定末次随访时踝关节功能得分范围：65～95分。平均得分：（87.42±2.85）分。评定：优7例，良4例，中1例。优良率统计为：优良率=（优+良）/总例数×100%，统计优良率91.67%。其中典型病例见图1。

图1 典型的后Pilon骨折手术治疗前后示意

3 讨论

3.1 后Pilon骨折的临床特点

后Pilon骨折是一种特殊类型的胫骨远端后唇关节内的骨折，其不同于单纯的后踝骨折，一般认为是介于踝关节骨折和Pilon骨折之间的一种特殊的骨折类型。它本身所受到的暴力没有Pilon骨折那么大[4]，且存在来自垂直及旋转二方面的力量，区别于单纯旋转力量引起的后踝骨折[5-7]，一般情况下其关节面的压缩程度比Pilon骨折要轻或者仅存在关节面的劈裂，大部分的后Pilon骨折常伴随着踝关节半脱位或者腓骨骨折。而后踝骨折一般是由于旋转力量引起下胫腓联合损伤后，暴力没有完全释放，导致后踝的撕脱骨折，一般骨块较小，不伴有关节面的损伤。在X片上其容易与后踝骨折混淆，后Pilon骨折在X线片上表现为胫骨后侧大块的骨折块并且累及关节面，而且有的向后内侧或者后外侧延伸，常伴有关节软骨损伤及关节面的塌陷。一般情况下行CT检查能够明确区分后踝骨折与后Pilon骨折。

3.2 后Pilon骨折的治疗

后Pilon骨折是关节内骨折，存在关节面的劈裂或压缩。为获得关节面的解剖复位，及一个稳定，无痛的踝关节，非手术治疗一般难以取得良好的临床疗效[2，8-9]。目前一致认为，当关节面移位超过胫骨远端关节面的1/4既存在胫距关节的不稳定，为防止后期的创伤性关节炎等并发症的发生既推荐手术治疗。更有学者[10-11]认为当骨折超过胫骨远端关节面的10%时既主张手术治疗。Mangnus等[12-13]研究显示＜5%关节面的患者者创伤性关节炎的发生率为16%。对于手术时机的选择一般主将在踝关节肿胀消退以后，软组织条件改善，皮肤出现皱褶为宜。如果是开放性损伤需要等待创口干洁，无渗出及感染等情况再行手术处理。一般在外伤后的7～10天左右手术。此时能有效的预防皮肤坏死，创口感染等并发症。也有学者主张首先予以外固定支架跨踝关节固定，恢复肢体的大致外观形态，等待软组织条件成熟以后再行切开复位内固定手术。对于手术入路及内固定的选择目前还没有统一的标准，主要看骨折块的情况，如果合并腓骨远端骨折一般选取后外侧入路，如果以单纯的后Pilon骨折可以选取后内侧或后外侧切口，如果骨折块向内侧延伸一般建议取联合入路。固定的方式主要是以螺钉或者小钢板固定为主，有学者[14-15]报道经支撑钢板或微型钢板固定的疗效明显强于单纯的螺钉固定，其能够提供良好的固定，足以让患者进行早期的踝关节功能锻炼，其优势明显强于单纯的螺钉固定。可见经后侧入路钢板固定后pilon骨折成为治疗的主流。

3.3 我们的经验

后Pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，其对于软组织的保护非常重要，如果处理不当，极有可能导致切口感染，皮肤坏死等术后并发症。对于这类骨折，我们没有急诊手术治疗,而是等待软组织条件好转后再手术。我们首先是予以关节脱位的复位，并予以石膏托固定或者予以跟骨牵引，布朗架抬高患肢，并予以冰敷踝关节，促进软组织肿胀消退。待外伤后7～10天再手术治疗。后Pilon骨折的复位质量直接影响踝关节的功能，坚强的内固定能够给骨折愈合及踝关节功能恢复提供良好的条件，何嘉承等[16]报道了20例经改良后外侧支撑钢板固定的患者其骨折愈合时间明显少于23例经前向后间接复位空心螺钉固定的患者（P＜0.05）。我们认为，直视下的复位能够为踝关节的功能恢复提供保障。对于合并外踝骨折的我们采用俯卧位经后外侧入路予以复位固定，如果合并外踝骨折内踝延伸的我们采取漂浮体位，此时性行踝关节双切口时必须注意切口之间皮肤的距离，陈居文等[17]报道一般不少于5 cm为宜，皮肤不要过多的牵拉，皮下亦不做过多的剥离，以防术后皮肤坏死。复位的顺序我们是先外踝，再后外侧骨折块，最后行后内侧骨折块的固定。后pilon骨折往往伴随有下胫腓后韧带的损伤，注意复位外踝时尽可能做到解剖复位，给予下胫腓联合韧带提供正常的软组织张力，利于后续的骨折复位。当切开显露后外侧的骨折块时，如果发现关节面明显有塌陷，或者发现后内侧亦有骨折块，不要急于复位，此时先做后内侧切口，显露后内侧骨块的内侧部分，以防止内侧骨块对复位的干扰，再予以翘剥后直视后侧皮质的对位来判断复位塌陷的骨折块并予以克氏针临时固定，然后予以CP机透视检查骨块的复位情况，必要时可予以植骨支撑，复位满意后将桡骨远端支撑钢板按骨的形态予以预弯，并压在骨块上方并予以螺钉固定，此时注意螺钉的植入方向，避免进入关节腔。对于骨块粉碎严重的，可以先进行骨块间的复位，予以指针或者可吸收缝线稍微固定，再进行后侧胫骨干的连接固定。然后在进行后内侧骨块的固定。当然也有的学者进行后侧抗滑小钢板固定。本组病例没有患者进行植骨治疗。我们处理的12例后侧Pilon骨折患者均采用踝关节后外侧切口，如果骨折有向内踝延伸，则加用后内侧切口，没有进行前方的螺钉固定。本组12例患者通过AOFAS踝与后足评分标准平均得分87.42分，优良率91.67%。这与国内学者[18]报道的数据相当。

通过对以上的12例病例的处理，我们认为对于后Pilon骨折应严格掌握手术时机，采取合适的手术入路直视下对骨折进行复位并予以桡骨远端支撑钢板固定可以取得良好的临床疗效。