术中肋间臂神经的保留与否对乳腺癌患者术后疗效的影响

张建良

（河南省南阳市第一人民医院普外二科 南阳 473010）

乳腺癌是目前影响我国女性身心健康、生活质量的常见恶性肿瘤之一[1]。改良根治术作为早、中期乳腺癌患者治疗主要术式，术中最大限度保留功能性结构、精细手术操作、减少手术创伤为临床治疗的重点[2]。有研究指出[3]，术中肋间臂神经（Intercostobrachial Nerve,ICBN）保留将增加术后复发风险，且将延长手术时间，故术中往往将ICBN切除。但经临床实践发现[4]，术中切除ICBN可诱发多种并发症，如患侧上臂内侧、胸壁皮肤感觉异常，不利于患者术后恢复。鉴于此，本研究旨在观察术中ICBN的保留与否对乳腺癌患者术后疗效的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～12月于我院治疗的乳腺癌患者126例作为研究对象，应用随机数字表法将其分为对照组和观察组各63例。观察组年龄 28～81岁，平均年龄（56.24±4.17）岁；浸润性导管癌41例，浸润性小叶癌15例，黏液腺癌7例；国际抗癌联盟分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期43例。对照组年龄 26～78岁，平均年龄（56.20±4.15）岁；浸润性导管癌43例，浸润性小叶癌15例，黏液腺癌5例；国际抗癌联盟分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 （1）经病理切片检测确诊，国际抗癌联盟分期Ⅰ～Ⅱ期；（2）可耐受手术治疗；（3）认知功能正常，精神状态良好；（4）未合并其他恶性肿瘤；（5）签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）伴有严重机体感染者；（2）伴有严重肝、肾功能损伤者；（3）合并严重心脑血管疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）无法遵医嘱治疗或随访者。

1.4 治疗方法 所有患者均行气管插管全麻，作横行梭形切口，依据自上而下、由内向外原则游离皮瓣，紧贴胸大肌筋膜将乳腺与其后方脂肪层自胸大肌表面游离至腋窝，剪开喙锁筋膜，暴露腋静脉，清除周围淋巴脂肪组织，可见位于腋静脉下缘20 mm部位的横行条索状物即为ICBN。观察组依据神经走行向外解剖其浅层组织，注意对其实施保护，并向外侧清除神经以外的脂肪组织至上臂与腋窝交界处，若术中发现ICBN与周围组织紧密粘连而无法分离时可将其切除。对照组术中则对ICBN不实施分离处理，将其与病变组织直接切除。

1.5 观察指标 （1）比较两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目。（2）术后随访6个月，统计两组复发情况及感觉功能障碍、患肢淋巴水肿、皮瓣坏死、切口感染等并发症发生情况。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较 两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较s）

表1 两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 淋巴结清扫数目（枚）对照组观察组63 63 t P 95.71±22.06 92.35±20.41 0.887 0.377 113.98±15.23 108.74±18.39 1.742 0.084 12.85±3.04 12.53±2.78 0.617 0.539

2.2 两组复发及并发症发生情况比较 两组复发率及患肢淋巴水肿、皮瓣坏死、切口感染发生率比较，差异无统计学意义，P＞0.05；观察组感觉障碍发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组复发及并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来乳腺癌患病率逐年增高且发病人群日趋年轻化，已成为导致我国女性死亡的重要原因。腋窝淋巴结清扫已成为乳腺癌改良根治术较为主要的手术步骤，可起到控制疾病、预防术后复发的作用，并可为临床分期、术后辅助治疗提供指导[5]。ICBN处于乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫范围内，既往临床医学研究者认为，术中将ICBN保留会增加手术操作难度，并可能导致清扫腋窝淋巴结不彻底，故术中多将ICBN切除，但将ICBN切除后肩胛部、上臂内侧、腋窝等持续烧灼、刺痛现象却较为常见，且无特效药物治疗，从而对患者术后生存质量造成较大影响[6]。

近年来，随着临床医学研究者对乳腺癌生物学、ICBN功能与解剖结构研究逐渐深入，发现术中减轻、避免ICBN损伤显得尤为重要[7]。ICBN作为感觉神经，多由第2肋间神经外侧皮支组成，可支配上臂内侧、腋部皮肤感觉，位于胸小肌外后缘并向外上行走，横跨腋窝并至背阔肌前方[8～9]。丁勇兴等[10]研究证实，乳腺癌改良根治术中保留ICBN不会延长手术时间、增加出血量，不增加相关并发症与肿瘤局部复发风险，且利于降低术后感觉异样发生几率，临床应用安全性、有效性较高。本研究结果显示，两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、复发率以及患肢淋巴水肿、皮瓣坏死、切口感染等并发症发生率比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组感觉障碍发生率显著低于对照组（P＜0.05）。由此可见，术中保留ICBN并不会增加手术操作难度，且对术后肿瘤局部复发、并发症无显著影响，但却可降低感觉障碍发生风险，有利于恢复患者生理功能，提升患者生活质量。但需注意的是，术者应对ICBN解剖关系熟练掌握，并完善术中各项操作准确性，以清晰显露ICBN、减轻ICBN牵拉损伤对乳腺癌根治术中保留ICBN极为重要。黄丽英等[11]研究指出，乳腺癌改良根治术中保留ICBN将减少患侧上臂感觉障碍发生的风险，与本次研究结果较为相似，进一步证实术中保留ICBN有助于提升乳腺癌患者术后疗效。但本次研究中存在纳入样本量及随访时间较短等不足，故需进一步扩大研究纳入样本量及随访时间，以明确术中ICBN的保留对乳腺癌患者术后远期疗效的影响。