微创经皮椎弓根置钉和传统开放置钉治疗无神经系统症状胸腰椎骨折的疗效比较

李金祥 朱志玲 张奎渤

（中山大学附属第五医院 广东珠海 519000）

胸腰椎骨折主要见于车祸、高处坠落伤患者或骨质疏松的老年患者，临床主要表现为疼痛、呼吸困难与各种神经损害症状，若不及时处理会危及患者生命[1]。椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折最常用的方法，但传统后路开放式置钉由于出血多，对周围组织损伤大等缺点已不能满足临床需求。近年来，随着微创技术的发展，经皮椎弓根置钉在临床的应用越来越广泛。研究表明，微创经皮椎弓根置钉能明显减小对胸腰椎骨折患者的手术创伤，促进患者术后脊柱功能的恢复，特别是无神经系统症状的患者[2]。本研究比较微创经皮椎弓根置钉和传统开放置钉治疗无神经系统症状胸腰椎骨折患者的效果，以期为临床选择治疗无神经系统症状胸腰椎骨折的手术方式提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1～11月收治的83例胸腰椎骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）确诊为胸腰椎骨折，且经过CT、MRI等影像学检查证实为T12～L1节段骨折；（2）无明显神经受压症状、体征；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并其它脊柱关节疾病或脊柱经过其他手术治疗；（2）年老体弱不能耐受手术；（3）重度骨质疏松；（4）治疗依从性差。采用随机数字表法将83例患者分为对照组31例和观察组52例。对照组男15例，女16例；年龄42～65岁，平均（51.34±5.62）岁；病程 2～6 d，平均（3.26±1.22）d；Denis分型：单纯压缩骨折21例，爆裂骨折10例。观察组男25例，女27例；年龄40～63岁，平均（50.64±5.24）岁；病程 1～7 d，平均（3.18±1.45）d；Denis分型：单纯压缩骨折35例，爆裂骨折17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者全身麻醉成功后，取俯卧位，胸部、双侧髂前上棘分别垫软垫，使腹部悬空，常规铺单。对照组采用传统后路开放式置钉治疗：以T12～L1节段中心做纵向切口暴露病椎及邻近椎体，确定进钉点；沿与矢状面15°的方向将4枚骨锥缓慢钻入椎体，使骨洞正好在椎弓根内；分别拧入大小匹配的螺钉并安装连接杆，纵向撑开复位；C型臂X线机透视，满意后逐层缝合切口。观察组采用微创经皮椎弓根置钉术治疗：以T12～L1节段相邻椎体的4个椎弓根为起点垂直投影，克氏针定位并标记；分别做长约2.0 cm纵行切口，仔细分离各层次组织至关节突及横突；C型臂透视辅助下，于左椎弓根外缘10点处，右椎弓根外缘2点处分别刺入PAK穿刺针，使穿刺针处于椎弓根内，在前后位上将穿刺针紧靠椎弓根内壁，拔出针芯，置入导丝，待导丝稳固后取出针管；沿导丝置入扩大管及保护套，用中空丝攻逐级扩大钉道，将螺钉拧入椎体，并取出导丝，随后C型臂再次透视确认螺钉位置；按透视所见弧度预弯连接棒并安装置棒器，将连接棒置入尾槽内，拧入螺帽并旋紧；利用自动撑开器撑开复位，C型臂透视满意后缝合切口。所有患者术后常规置管，抗感染，适当进行康复训练，门诊随访3个月。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：手术时间、切口长度、出血量及下地时间。（2）置钉合格率按照参考文献的穿破分级标准进行评估[3]。优：无穿破或穿破＜2 mm；良：2 mm≤穿破≤4 mm；差：穿破＞4 mm。置钉合格率=（优+良）/总例数×100%。（3）采用X线检查并计算两组术前、术后的椎体前缘高度比值，Cobb角及矢状面指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用率表示，采用卡方检验。计量资料用（s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、切口长度、出血量、下地时间均明显优于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术相关指标比较

表1 两组手术相关指标比较

注：与对照组比较，*P＜0.05。

下地时间（d）对照组观察组组别 n 手术时间（min）切口长度（cm）出血量（ml）31 52 125.38±7.63 92.26±4.37*6.85±1.65 1.58±0.34*284.56±12.95 56.35±2.34*6.59±1.65 2.28±0.81*

2.2 两组置钉合格率比较 观察组置钉合格率为95.67%，明显高于对照组的85.48%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组置钉合格率比较

2.3 两组椎体前缘高度比值、Cobb角及矢状面指数比较 手术前，两组椎体前缘高度比值、Cobb角、矢状面指数比较无显著性差异（P＞0.05）；手术后，观察组椎体前缘高度比值、矢状面指数高于对照组，Cobb角小于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组椎体前缘高度比值、Cobb角及矢状面指数比较

表3 两组椎体前缘高度比值、Cobb角及矢状面指数比较

images/BZ_37_237_1224_2245_1315.png对照组观察组31 52 62.54±3.52 62.26±3.33 86.13±4.10 93.48±4.09 16.54±2.25 16.48±2.24 7.81±1.27 3.56±0.84 64.35±2.39 65.37±2.32 90.01±2.85 95.69±2.96

3 讨论

据流行病学资料显示，我国每年发生无神经症状胸腰椎骨折的人数越来越多，且具有年轻化的趋势，给脊柱骨折的防治工作带来了不小的挑战。胸腰椎发生骨折后，椎体稳定性被破坏，脊柱处于不稳定状态，很容易出现畸形，甚至伴随一系列神经损伤症状。目前，无神经症状胸腰椎骨折患者的治疗主要是以手术为主的综合治疗，但开放式手术创伤大、并发症较多，且患者脊柱的正常生物力学结构不能完全恢复[4]。因此，如何使胸腰椎骨折手术创伤更小，术后患者脊柱生物力学结构恢复更好已经成为临床研究的热点。

微创经皮椎弓根钉固定是近些年出现的治疗脊柱骨折的新型手术方式，相比于传统开放式手术，具有无可比拟的优势：（1）切口小，对组织损伤小，术口更加美观；（2）减少术中对椎旁肌肉、组织的损伤，保护脊柱后柱的稳定性，很好地矫正了脊柱畸形和维护了脊柱的平衡性；（3）术中不涉及关节突外缘以外的操作，降低了对脊神经后支损伤的风险，减少术后并发神经症状的风险；（4）手术时间短，术中出血少，术后恢复快，特别适用于年老体弱、无法耐受长时间手术者；（5）术后脊柱曲度与稳定性更加接近于生理状态，发生再次骨折的风险更小；（6）采用导丝引导进钉的方式，置钉准确率更高，降低了并发症的发生率。大量临床试验均表明，微创经皮椎弓根钉固定可增加脊柱三维结构的稳定性，减少并发症的发生，疗效更好[5]。

本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度、出血量、下地时间均明显优于对照组，表明微创经皮椎弓根置钉能够减小手术创伤，促进患者术后脊柱功能的恢复，安全性更高。但微创经皮椎弓根钉固定术对术者的要求相对较高，操作者须熟练掌握微创经皮置钉术的技术要点及胸腰段脊柱的解剖特点，特别是骨折复位、椎弓根钉置入及安装连接棒这三个关键环节的操作。穿刺针进入骨质的夹角，穿刺针是否位于椎弓根中央，螺钉长度及脊柱两侧撑开幅度相等与否均会影响置钉的安全性和有效性。观察组置钉合格率为95.67%，明显高于对照组的85.48%，表明微创经皮椎弓根置钉准确性高，安全可靠，这与朱勋兵等[6]的研究结论一致。此外，观察组椎体前缘高度比值、矢状面指数高于对照组，Cobb角小于对照组，表明微创经皮椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折可减少椎体高度的丢失，影像学矫形效果更好。综上所述，微创经皮椎弓根置钉治疗无神经症状胸腰椎骨折患者能够促进患者伤椎高度的恢复，加速脊柱功能的恢复，效果佳，安全性好。