比较腹膜后与经腹腔行腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿

马仲顺

（河南省郑州市中牟县人民医院泌尿外科 中牟 451450）

肾囊肿是临床常见良性病变，肾囊肿患者早期无明显症状，多数在体检时才发现。若囊肿直径超过5.0 cm，容易引起腹部胀痛、背部胀痛等症状。有资料称[1]，肾囊肿多发于成人，随着年龄增加，患病率随之升高，70岁以上人群发病率高达50.0%。目前肾囊肿首选治疗方式为外科手术。腹腔镜肾囊肿去顶减压术属于微创性技术，因具备创伤小、恢复快、并发症少等优势，逐渐成为治疗肾囊肿的首选术式。随着腹腔镜肾囊肿去顶减压术的广泛应用，临床发现不同入路所取得手术效果有一定差异性，但报道较少。本研究对接受腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗的患者分别采用经腹膜后与经腹腔途径手术治疗，以比较不同入路两种手术的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月～2018年10月收治的92例肾囊肿患者，按非随机非劣效性试验要求分为对照组和观察组，每组46例。对照组男 21例，女 25例；年龄 20～74岁，平均（54.28±5.19）岁；囊肿直径 4.0～13.0 cm，平均（6.27±1.46）cm；左侧24例，右侧22例；单发42例，多发4例；肾上极19例，肾中极20例，肾下极7例。观察组男20例，女 26例；年龄 20～75岁，平均（55.13±5.24）岁；囊肿直径 4.0～12.0 cm，平均（6.25±1.45）cm；左侧26例，右侧20例；单发41例，多发5例；肾上极20例，肾中极20例，肾下极6例。两组基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）术前经临床症状、体征、B超、CT、腹部平片及静脉肾盂造影等检查，确诊为肾囊肿，均为单侧囊肿，囊肿与肾盂未相通；（2）入组患者肝、肾功能正常，术前心肺功能、凝血功能无异常；（3）患者对研究目的、方法及制度知情，签署同意书。

1.3 排除标准 （1）曾有腰部手术史；（2）合并恶性肿瘤、肝肾异常、麻醉禁忌证者；（3）精神障碍、认知异常者；（4）退出研究者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 经腹膜后途径行腹腔镜肾囊肿去顶减压术：腹腔镜器械为德国Storz公司生产，超声刀为日本Olympus公司生产。患者全身麻醉，术中取健侧卧位，垫高腰部；于腋中线髂嵴上缘2.0 cm部位作1.5 cm切口，钝性分离肌肉与腰背筋膜至腹膜后间隙，游离腹膜周围组织；适当推开腹膜，置入500 ml水囊，保留5min，扩张腹膜后间隙；常规腹部三孔法建立人工气腹，CO2压力维持在12～14mmHg；置入腹腔镜，探查腹腔及肾囊周围组织情况；游离腹膜后脂肪，于腰大肌前缘处寻找肾囊；打开Gerota筋膜，找到囊肿壁，超声刀切开囊壁后，吸尽囊液，在距离肾实质5.0 mm部位切除囊壁；检查囊壁内有无新生物，创面置入1根引流管，通过穿刺孔引出，排空气腹压力，顺次缝合创面。

1.4.2 对照组 经腹腔途径行腹腔镜肾囊肿去顶减压术：手术器械同观察组。患者气管插管全身麻醉，取仰斜卧位，常规消毒铺巾，垫高患腰背部；于脐上缘做长约1.5 cm切口，常规腹部三孔法建立人工气腹，CO2压力维持在12～14 mm Hg；置入腹腔镜，探查腹腔及肾囊，纵向剪开侧腹膜，向内牵拉结肠，仔细游离肾周脂肪组织，找到肾脏及囊肿壁，切除囊壁。余下操作同观察组。

1.5 观察指标 （1）观察两组手术具体指标以及术后恢复指标；（2）统计有无中转开腹、出血、皮下血肿及尿瘘等并发症发生；（3）视觉模拟评分量表（VAS）[2]对患者术后疼痛程度行进行评价，分为四个等级：0分（无疼痛），1～3分（轻微疼痛，未影响工作及生活），4～6分（中度疼痛，对生活及工作产生一定影响），7～10分（剧烈疼痛，无法忍受）。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以比率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术具体指标及术后恢复指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组下床时间、引流管留置时间、住院时间及疼痛程度比较无显著性差异（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组手术具体指标及术后恢复指标比较s）

表1 两组手术具体指标及术后恢复指标比较s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 下床时间（d） 引流管留置时间（d） 住院时间（d） VAS评分（分）观察组对照组46 46 tP 46.27±8.25 55.19±9.36 4.849 0.000 18.24±4.21 21.02±4.36 3.111 0.001 2.36±0.71 2.54±0.75 1.182 0.120 1.24±0.36 1.25±0.37 0.131 0.448 5.27±0.69 5.31±0.72 0.272 0.393 3.12±0.62 3.28±0.65 1.208 0.115

2.2 两组术后并发症比较 两组均未出现术中大出血、中转开腹，术后切口甲级愈合，无切口感染、皮下血肿及尿瘘等并发症发生。

3 讨论

肾囊肿是常见肾脏病理异常疾病，随着影像学技术的发展，肾囊肿发现率明显提高。肾囊肿多见单纯肾囊肿及多囊肾。单纯肾囊肿囊壁较薄，囊肿表浅，也可位于皮质深层或髓质，未与肾盂肾盏相通。较大囊肿会改变肾脏外形，且压迫邻近组织。单纯肾囊肿发展缓慢，小直径囊肿无明显症状，一般不会损害肾脏功能，无需特殊处理。肾囊肿直径达到或超过4 cm后，囊肿会压迫周围组织，致患侧腰背部疼痛，并发出血、感染，或囊肿压迫肾盂、肾实质等部位，造成输尿管引流不畅，需采用外科手术处理[3]。

经皮穿刺硬化及开放手术是治疗肾囊肿的传统术式。经皮穿刺硬化操作简单，但远期复发率高，且较大体积囊肿因囊肿位置受限无法穿刺肾脏腹侧及上极囊肿，尤其是靠近集合系统囊肿，硬化剂注入易引起肾脏损伤[4]。开放手术成功率高，囊肿可有效切除，但手术创伤大、恢复时间慢、并发症多，影响患者术后恢复。自腹腔镜技术应用于肾囊肿的治疗后，腹腔镜肾囊肿去顶减压术逐渐成为治疗肾囊肿的首选方法，该术式具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，可在直视下对囊肿进行去顶减压，视野清晰，避免损伤周围组织，伤口内无需缝合拆线，手术操作彻底，住院时间短，且能满足患者术后美观需求。

目前腹腔镜肾囊肿去顶减压术入路方式分为两种途径。一为经腹膜途径，该手术途径操作可为手术提供清晰、广阔的视野，充分清晰暴露解剖结构，便于手术操作；另外该途径视野广阔，发现双侧肾囊肿即可同时进行处理，作用确切；但经腹膜途径操作，术中操作复杂，涉及较多病变组织，会对腹腔内脏器以及血管组织造成损伤[5]。二为经腹膜后途径，该途径手术操作创伤小，可一次性处理各种类型囊肿，逐渐成为一项成熟技术并得到临床普及。本次研究中，两组下床时间、引流管留置时间、住院时间及疼痛程度比较无显著差异（P＞0.05），且两组患者未出现术中大出血、中转开腹，术后切口甲级愈合，无切口感染、皮下血肿及尿瘘等并发症发生。结果表明肾囊肿患者采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗，无论通过腹腔还是腹膜后途径，均有显著效果，安全性高，并不会增加组织损伤。观察组手术时间、术中出血量均少于对照组，说明经腹膜后途径手术可缩短手术时间，减少腹腔脏器暴露及损害，较腹腔途径更具优势。

经腹膜后途径腹腔镜肾囊肿去顶减压术操作体会：（1）术中应建立足够空间的腹膜后腔，先钝性分离腹膜后间隙，使用自制水囊最大程度扩大腹膜后间隙，为手术操作提供较大的操作空间。（2）熟知手术解剖标志及后腹膜腔重要标志，术中将腰大肌作为解剖标志，充分暴露肾周脂肪，深入分离至十二肋尖部侧位，即能确定肾脏。（3）术中吸引器、分离钳操作动作轻柔，避免损伤囊肿，以免囊肿复发；术中完整切除囊壁，若遇可疑囊壁，快速送病理检查。（4）囊肿去除去顶后，检查囊肿底部是否完整；感染囊肿应尽量吸取干净，以生理盐水反复冲洗术野，减少污染[6]。综上所述，经腹腔行腹腔镜肾囊肿去顶减压术和经腹膜后行腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿均有显著效果，但经腹膜后途径操作可缩短患者手术时间，减少术中出血量，较经腹腔途径更具优势。