HER-2阳性乳腺癌中肿瘤浸润淋巴细胞与雄激素受体的相关性研究*

刘方 曹璐 许聪 向国敏 牛昀

人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）阳性乳腺癌具有恶性程度高、复发转移早、预后差等特点，尽管针对HER-2的靶向治疗已很大程度上改善了患者预后，但仍有部分患者会发生原发性或继发性耐药。因此，针对HER-2阳性乳腺癌患者寻求新的治疗策略至关重要。

肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）是指被募集至肿瘤病灶区域内的淋巴细胞群，在肿瘤免疫机制中发挥免疫应答和调控作用。研究显示，TILs 对HER-2 阳性乳腺癌患者具有潜在的治疗效果评估和预测预后价值［1］。雄激素受体（androgen receptor，AR）在乳腺癌中的表达率高达70%～90%，HER-2 阳性乳腺癌患者的AR 高表达预示预后较差［2］。HER-2 和AR 共表达的乳腺癌患者同时行HER-2 和AR 靶向治疗，具有协同抗癌效果［3］。在前列腺癌中TILs浸润水平与AR表达呈负相关［4］，三阴性乳腺癌中肿瘤低免疫反应与AR 表达相关［5］，但HER-2阳性乳腺癌中TILs与AR之间的关系少见报道。本研究旨在通过对HER-2阳性乳腺癌患者的大样本临床资料进行分析，探讨TILs 浸润水平和AR表达的关系，为HER-2阳性乳腺癌患者特别是耐药患者提供新的治疗策略。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2018年3月至2018年11月天津医科大学肿瘤医院收治的448例HER-2阳性乳腺癌患者的临床资料。患者年龄为27～77岁，中位年龄为52岁。雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性率为55.8%（250/448）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性率为43.3%（194/448）。在乳腺癌组织学分级中，Ⅱ级患者为51.3%（230/448）、Ⅱ～Ⅲ级为25.9%（116/448）、Ⅲ级为22.8%（102/448）。P53阳性率为48.0%（215/448），Ki-67指数较高的患者为97.1%（435/448），有脉管癌栓的患者为41.5%（186/448），发生淋巴结转移的患者为39.3%（176/448）。入组标准：1）免疫组织化学法检测HER-2（+++）或荧光原位杂交（fluorescencein situhybridization，FISH）检测HER-2阳性的乳腺癌患者；2）病理学类型为非特殊型浸润性导管癌；3）女性原发单侧乳腺癌；4）临床病理资料完整。排除标准：1）HER-2阴性患者；2）其他类型乳腺癌；3）男性乳腺癌；4）原发性双乳腺癌；5）临床病理资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 病理评估 TILs分为肿瘤内和间质内TILs，肿瘤内TILs在癌巢中直接与肿瘤细胞接触，且细胞之间无间质组织，间质内TILs分布在肿瘤细胞之间的间质内，且不与肿瘤细胞接触。间质内TILs浸润更具有临床意义，且其评价结果具有可重复性，因此本研究主要评估间质内TILs 的浸润情况。采用苏木素-伊红（haematoxylin&eosin，H&E）染色方法对448例HER-2阳性乳腺癌标本进行染色，光学显微镜下评估TILs浸润水平。

1.2.2 免疫组织化学法检测 标本均经10%中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋，4 μm切片处理，EDTA缓冲液抗原修复，常规免疫组织化学SP 法检测AR 表达。SP-9000、DAB试剂盒以及兔抗人AR单抗（1∶200稀释）均购自北京中杉生物科技有限公司。实验过程严格按照试剂盒的说明书进行操作，DAB显色，苏木精复染，透明封固。PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照。

1.2.3 判定标准 TILs的判定标准为：TILs的浸润水平＜10%为无浸润或低浸润，10%～39%为中等浸润，浸润水平≥40%为高浸润［6］。AR的判定标准为：肿瘤细胞核着色＞10%定义为AR 阳性［7］。ER、PR 的判定标准为：肿瘤细胞核着色≥1%定义为ER、PR 阳性。HER-2 的判定标准为：免疫组织化学法检测HER-2无染色或（+）判定为阴性，（+++）判定为阳性，（++）采用FISH 进行验证，FISH 结果阳性判定为阳性，反之则判定为阴性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。分类资料组间比较采用χ2检验，两变量相关性采用Spearman等级相关分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TILs浸润水平和AR表达与临床病理参数的关系

448 例HER-2 阳性乳腺癌患者中，TILs 无浸润或低浸润的患者占38.2%（171/448）、中等浸润者占42.2%（189/448）、高浸润者占19.6%（88/448），AR 阳性率为62.7%（281/448）。TILs 浸润水平与乳腺癌组织学分级、ER和PR表达以及是否有脉管癌栓和淋巴结转移密切相关（均P＜0.05），AR 表达与乳腺癌组织学分级以及ER和PR表达密切相关（均P＜0.05），TILs浸润水平与AR表达密切相关（P=0.001，表1）。

表1 448例HER-2阳性乳腺癌患者的TILs浸润水平和AR表达与临床病理学参数的关系

表1 448例HER-2阳性乳腺癌患者的TILs浸润水平和AR表达与临床病理学参数的关系（续表1）

2.2 TILs浸润水平与AR表达的相关性分析

对TILs 浸润水平与AR 表达的关系采用Spearman 相关性分析发现，TILs 浸润水平与AR 表达呈负相关（表2）。TILs 的不同浸润水平见图1，乳腺癌中TILs的不同浸润水平与AR表达情况见图2。

2.3 ER不同状态下TILs浸润水平和AR表达的关系

TILs浸润水平和AR表达均与ER状态密切相关（P＜0.05），进一步分析ER不同状态时TILs浸润水平和AR表达的关系发现，在ER阳性乳腺癌中TILs浸润水平和AR表达密切相关（P=0.009），而在ER阴性乳腺癌中TILs浸润水平和AR表达未见明显相关（P=0.237，表3）。

表2 448 例HER-2 阳性乳腺癌患者的TILs 浸润水平与AR 表达的相关性分析

图1 HER-2阳性乳腺癌中不同TILs浸润水平的表达情况（H&E×200）

图2 乳腺癌中TILs 的不同浸润水平与AR 表达情况（SP×200）

表3 448例HER-2阳性乳腺癌患者的ER不同状态下TILs浸润水平和AR表达的关系

3 讨论

TILs主要包括T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞等不同类型，其中主要发挥抗肿瘤作用的T淋巴细胞又分为CD4+T细胞、CD8+T细胞以及调节性T细胞等。TILs的类型和浸润水平与肿瘤患者预后相关［8-9］。在HER-2阳性乳腺癌中，高TILs浸润水平的患者常常预后较好［10］。本研究发现，在HER-2阳性乳腺癌中TILs浸润水平在不同的组织学分级中的差异具有统计学意义。Raphael等［11］报道，在HER-2阳性乳腺癌中，TILs浸润水平与组织学分级呈正相关，即组织学分级越高，TILs浸润水平越高。提示TILs浸润水平与肿瘤分化程度密切相关。本研究发现，TILs浸润水平与脉管癌栓以及淋巴结转移密切相关，Caziuc等［12］研究亦发现，无论是在早期还是局部晚期乳腺癌中，高TILs浸润水平的患者均较少发生腋窝淋巴结转移，提示TILs的浸润水平可作为肿瘤细胞淋巴结转移的预测指标。有研究指出，TILs浸润水平影响HER-2阳性乳腺癌患者对新辅助化疗和曲妥珠单抗治疗的反应性［13］。因此，研究乳腺癌中影响TILs的相关因素并进行干预，可能有助于提高患者的抗肿瘤免疫机能，提高临床肿瘤治疗效果，改善患者预后。

Ylitalo 等［4］报道，去势抵抗性前列腺癌患者的TILs浸润水平和AR表达呈负相关。此外，在三阴性乳腺癌中，肿瘤的低免疫反应与AR 的表达相关［5］。本研究通过大样本临床病例资料分析发现，在HER-2阳性乳腺癌中，TILs的浸润水平与AR的表达呈负相关，在TILs 高浸润的患者中AR 低表达，而在TILs 低浸润的患者中AR 高表达。Ylitalo 等［4］还发现，AR 表达与癌细胞表面MHC-Ⅰ类抗原呈负相关。MHC-Ⅰ类抗原高表达的癌细胞更易被免疫细胞识别，激活机体对癌细胞的免疫杀伤作用，从而募集更多的淋巴细胞到癌巢中。提示AR 可能通过调控MHC-Ⅰ类抗原的表达影响肿瘤中TILs 的浸润水平。HER-2阳性乳腺癌中TILs与AR的相关性，为乳腺癌的精准治疗提供了科学依据，可对AR高表达的HER-2 阳性乳腺癌同时行AR 靶向治疗，而对于AR低表达的HER-2阳性患者行联合免疫治疗。

在乳腺癌中，AR 的功能取决于ER 的状态。在ER和AR同时阳性乳腺癌中，AR通过阻断ER介导的转录，从而抑制癌细胞生长；在ER阴性而AR阳性乳腺癌中，AR通过调控靶基因的转录，从而促进癌细胞的生长［14］。此外，有研究显示，TILs 在乳腺癌中的预后价值取决于ER或HER-2的状态［15］。本研究发现，仅在ER 阳性乳腺癌患者中，TILs 和AR 才具有相关性，而在ER阴性乳腺癌患者中无相关性，提示ER或许参与TILs和AR的关系调节。

综上所述，本研究初步分析了HER-2 阳性乳腺癌患者的TILs浸润水平和AR表达的关系，为临床治疗方案的选择提供重要的依据。深入研究不同类型TILs与AR表达的关系及其之间的相互作用，可能为乳腺癌精准治疗提供理论依据。