ABC评分系统在微创肾部分切除术中的外部验证

彭琪 王雪荣 袁璐璐 杨庆

热消融术、腹腔镜和机器人新技术的发展，使治疗选择复杂化。治疗方式的效果在未进行统计分析的情况下，肾癌患者通常接受多种治疗建议，如腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、机器人辅助肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）、经皮热消融术［1］。因医生治疗方式的选择易受到个人经验、训练模式、舒适程度等方面的影响，提出如REANL［1］和PADUA［2］和C-index［3］一系列肾肿瘤评分系统，用于描述肾肿瘤的手术相关解剖学特征。虽然这些基于图像的评分系统有助于预测肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）的潜在复杂度，但其完全以肾肿瘤的解剖学特性为中心，忽略了其他可能影响PN 复杂程度的因素。Spaliviero 等［4］提出基于动脉的复杂性（arterial based complexity，ABC）评分系统，对影响PN 效果的肿瘤侵袭性及预测血管和尿路损伤的主要因素进行了分析。

目前，国内有关ABC 评分系统预测微创肾部分切除术（minimally invasive partial nephrectomy，MIPN）的相关临床研究较少，本研究旨在通过分析MIPN患者的临床资料，探讨ABC评分系统在MIPN中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2016年6月至2018年1月161 例于天津医科大学肿瘤医院行MIPN治疗患者的临床资料，其中男性为122 例、女性为39 例，右肾86 例、左肾75 例。患者平均年龄为（52±11.13）岁，平均体质指数（body mass index，BMI）为（25.89±3.09）kg/m2，行LPN治疗为130 例、行RAPN 治疗为31 例。中位肿瘤大小为3（2～4）cm。美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）评分Ⅰ级19例、Ⅱ级127例、Ⅲ级15例。入组标准：1）单发肾脏肿瘤；2）对侧肾功能正常；3）均于本院行腹部增强CT检查；4）有完整的围手术期资料、术后并发症情况和术后半年肾功能随访数据。估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算。

1.2 方法

1.2.1 评分方法 ABC评分系统根据PN术中完整切除肿瘤所需要游离或切断血管的等级水平，将肾实质肿瘤进行分级。基于患者的CT 图像，分为1 级、2级、3S级和3H级。1级包括仅涉及肾皮质的肿瘤，需要横切小叶间动脉和弓状动脉；2级包括源自或延伸至肾髓质并到达连接肾乳头尖端虚线的肿瘤，需要横切叶间动脉；3S级为肿瘤朝着中央集合系统生长，并涉及肾窦、肾节段动脉及其分支的肾肿块；3H级为接近或涉及肾门血管的肾肿瘤。

1.2.2 医师评估 选取本院3 名医师，包括1 名放射科主任医师、1名泌尿科主治医师、1名泌尿科住院医师。3名医师采用ABC 评分系统，分别对161例患者的增强CT 图片进行单盲阅片分析，评估内容包括横断面和冠状面动脉期、门脉期和静脉期扫描，最终采用放射科主任的评分结果分析ABC评分与相关变量的关系。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计算Kappa 值和每2 名医师对同一病例评分结果完全一致的病例数及百分比，分析不同医师ABC 评分结果的一致性。Kappa 值＜0.20 表示一致 性 低，Kappa 值为0.20～0.40 表示一致性一般，Kappa 值为0.41～0.60表示一致性中等，Kappa 值为0.61～0.80 表示一致性较强，Kappa 值为0.81～1.00 表示一致性强。正态性分布的计量资料以表示，非正态性分布计量资料以中位数表示。连续变量采用单因素方差分析或者秩和检验分析，分类变量采用χ2检验或者Fisher's 精确检验分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床病理特征

本研究中位手术时间为150（120～173）min，中位估计失血量（estimated blood loss，EBL）为100（50～150）mL，中位热缺血时间（warm ischemia time，WIT）为23（19～29）min，中位术后住院时间为8（7～9）天。平均术前、术后3个月及6个月的eGFR分别为（101±11.1）、（94.07±10.86）及（95.43±11.42）mL/min/1.73 m2。术后病理结果显示，肾透明性细胞癌为140例、乳头状肾细胞癌为10例、嫌色性肾细胞癌11例。采用放射科主任医师的评分结果，1、2、3S、3H级的患者分别占20.5%（33/161）、60.2%（97/161）、11.8%（19/161）、7.5%（12/161）。术后25例发生并发症，并发症发生率为15.5%（25/161）。

2.2 医师评分结果的一致性评估

3名医师两两配对后的平均Kappa值为0.523，主任医师与主治医师、主任医师与住院医师、主治医师与住院医师的Kappa 值都具有中等强度一致性（均P＜0.01，表1）。对161例患者主治医师与主任医师有116 例（72.0%）评分结果相同，主治医师与住院医师有110 例（68.3%）评分结果一致，住院医师与主任医师有113 例（70.2%）评分结果一致，平均精确匹配百分比为70.2%（表2）。3 名医师两两配对后的评分结果具有较好的一致性。

表1 3 名医师对161 例肾癌患者的ABC 评分结果两两配对Kappa值

2.3 ABC评分与患者临床病理特征的关系

除肿瘤大小外（P＜0.001），患者年龄、性别、BMI、ASA 评分、肿瘤位置、术后病理类型、并发症在1、2、3S与3H级间差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2.4 ABC评分与患者的手术相关变量、eGFR的关系

ABC 评分越高，EBL 越多，手术时间及WIT 越长（均P＜0.001），术后住院时间未见明显延长（P=0.321，表4）。ABC 评分系统与术前eGFR、术后3 个月及6个月的eGFR无显著相关性（均P＞0.05，表5）。

表2 3名医师对161例肾癌患者的ABC评分结果两两配对频数

表3 ABC评分与161例肾癌患者临床病理特征的关系

表4 ABC评分与手术相关变量（中位数）的关系

表4 ABC评分与手术相关变量（中位数）的关系（续表4）

表5 ABC评分与患者平均eGFR的关系

3 讨论

2009年Kutikov等［1］提出RENAL肾肿瘤评分系统，Ficarra 等［2］提出PADUA 肾肿瘤评分系统，2010年Simmons等［3］发表了C-index肾肿瘤评分系统，因该评分需要复杂的计算，因此在临床实践中不利于使用。报道显示，RENAL评分中肿瘤位于腹侧或背侧，相对于极线的位置；PADUA评分中肿瘤位于前部或后部，外生率、极性及边缘位置在预测手术相关效果时无显著性差异［5-6］。2016年Spaliviero等［4］提出ABC评分系统评估肾肿瘤手术的复杂程度，包括肾肿瘤侵袭性与肾动脉血管解剖间的关系，特别是PN时需游离或切断的动脉分支的等级水平。该评分系统未直接包括肾肿瘤与集合系统的邻近程度，因集合系统在解剖学上与肾动脉系统多为并行关系，因此间接也纳入集合系统，并且与WIT、EBL、术后尿漏发生风险等具有显著性相关，与术后6周或6个月eGFR无相关性。

刘希高等［7］研究发现，ABC 评分越高，WIT 和手术时间越长，术中EBL越多。本研究发现，随着ABC评分增加，WIT、手术时间、EBL、肿瘤大小也显著增加，术后住院时间、总体并发症发生率与ABC评分无显著性相关。本研究在上述研究［4，7］基础上，分析ABC 评分与患者临床病理特征和总体并发症发生率的关系发现，ABC 评分与肿瘤大小具有显著性相关，与总体并发症发生率无显著性相关，可通过分析ABC 评分与手术时间、WIT、EBL 来评估手术复杂度。因此，本研究认为ABC评分系统对MIPN复杂程度具有一定的预测意义，为制定合适的手术方案提供了重要的依据。

术中WIT可影响患者术后的肾功能，对于PN中理想WIT的确定尚存在争议。Lane等［8］研究发现，与WIT≥30 min的患者相比，WIT＜30 min的PN患者最终eGFR＜45 mL/min/1.73 m2的可能性更小。Thompson等［9］回顾性分析了362例孤立肾肾癌患者行PN临床资料发现，WIT＞25 min可导致PN后Ⅳ期慢性肾病和急性肾损伤发生风险增加。另有研究提出，在WIT≤28 min时，患肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）未见明显变化，在WIT＞28 min患者中，患侧肾脏的GFR在术后3个月和12个月时显著降低［10］。因此，对于PN在保证手术安全及完整切除肿瘤的基础上，要尽量缩短WIT以减少对肾功能的影响。本研究发现ABC评分越高，WIT越长，但术后3个月及6个月的eGFR无显著相关性。可能因PN患者的肾功能主要由术中WIT及保留的功能性肾实质因素决定，也有可能是本研究eGFR反映总肾功能，并未反映分肾功能的变化。未来需要测量患肾GFR进一步比较患者术后肾功能的变化。本研究提示，ABC评分与总体并发症发生率之间无显著相关性，与Antonelli等［11］研究一致。但Gu等［12］研究发现，ABC评分与总体并发症及Clavien-Dindo分级中的Ⅰ～Ⅱ级并发症发生率相关，而与Ⅲ～Ⅳ级的发生率无关。因此，ABC评分系统与并发症的关系需进一步研究。

综上所述，ABC 评分是最先根据肾肿瘤侵袭性与肾动脉血管解剖为中心的新型评分系统，具有直观性和简易性，可用于医师与患者的沟通，以制定手术计划。该评分系统能够预测手术复杂度，但在临床应用上的价值仍需进一步深入研究。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，可能影响研究结果，将来还需大样本前瞻性临床研究来进一步验证上述结论。