颞浅动脉-大脑中动脉吻合术联合血管重建术治疗低皮质微血管密度老年烟雾病的效果观察

王占伟 张刚中 刘光辉 李直营 徐文中

1)郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000 2)河南科技大学第二附属医院神经外科，河南 洛阳 471000

烟雾病(moyamoya disease，MMD)为独特且少见脑血管病，是一种以双侧或单侧颈内动脉远端大脑前、中动脉近端闭塞或狭窄伴软脑膜、脑底部烟雾状细小血管形成为特征的慢性进行性脑血管闭塞型疾病[1-2]。目前，外科手术为MMD首选治疗方案，其中间接血管重建术与直接血管重建术最为常用。研究证实，MMD患者皮质微血管密度具有较大差异，且术后患者临床症状改善及血管重建情况与其联系密切[3-4]。以往常用脑-硬脑膜-动脉血管融通术(EDAS)治疗低皮质微血管密度老年MMD，效果较差[5-8]。因此，目前临床学者在MMD手术方案选择方面存在较差争议[9-12]。本研究选取61例低皮质微血管密度老年MMD患者，分组观察EDAS与颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术联合治疗低皮质微血管密度老年MMD的效果。

1 资料与方法

1．1临床资料选取郑州市第七人民医院2012-03—2016-01治疗的61例低皮质微血管密度老年MMD患者，依据治疗方案分组，对照组30例，研究组31例。对照组男16例，女14例；年龄60～78(69.32±5.43)岁；铃木分期[13]：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例，Ⅴ期7例，Ⅵ期4例；研究组男17例，女14例；年龄60～79(69.52±5.43)岁；铃木分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例，Ⅴ期8例，Ⅵ期5例。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入及排除标准(1)纳入标准：年龄≥60岁；影像学检查显示颈内动脉末端或大脑中动脉/浅动脉起始位置狭窄或闭塞；皮质微血管显示低密度；脑内存在异常血管网；病变表现为双侧性变化，患者或其家属自愿签署知情同意书[14]；(2)排除标准：镰状细胞性贫血及动脉硬化等全身系统性疾病造成的烟雾现象；大面积脑梗死、颅内占位及脑出血者[15]；中、高密度皮质微血管者；合并恶性肿瘤者；纳入研究前接受过手术治疗者。

1．3方法对照组实施EDAS，操作步骤如下，手术供血血管选择颞浅动脉，做直切口，分离颞浅动脉，确保其筋膜无损伤，筋膜长度保留约10 cm，颞肌分离后，颅骨铣成梭形骨瓣，大小约8 cm×5 cm，相应硬脑膜剪除，缝合带有颞浅动脉筋膜条直达硬脑膜，骨瓣固定处理后，依次缝合；研究组实施EDAS与STA-MCA吻合术联合治疗，操作步骤如下[16-17]，采用改良翼点入路，尽量后延切口；皮瓣上分离颞浅动脉主支，血管夹夹闭远端备用；颞肌白骨面剥离后，常规取下骨瓣；确认脑膜中动脉与其分支，由动脉两侧切开硬脑膜，并放射状剪开硬脑膜；悬吊硬脑膜于骨窗边缘，硬脑膜切开膜及脑膜中动脉反折后，于骨窗外脑表面贴敷；蜘网膜切开，并于显微镜引导下去除；游离颞浅动脉主支，经颞肌与骨窗位置较大皮层动脉实施端侧吻合；应用11-0号缝合线缝合，缝合9针左右；确认吻合口无漏血，且血流畅通后，动脉应用罂粟碱湿敷；骨窗位置脑表面应用颞肌贴敷，缝合硬膜反折处与颞肌缘，咬除靠近颞下处骨瓣1 cm宽；颅骨应用连接片或颅骨锁固定；术后不使用任何止血药物，术后3 d予以拜阿司匹林，口服，100 mg/d。

1．4观察指标统计2组局部脑血管改善率，并对比2组手术前、术后半年颞浅动脉搏动指数(PI)、平均流速(Vm)、血管重建情况、局部脑血管灌注率及机体功能恢复情况。

1．5判定标准(1)血管重建情况参考松岛分级[18]方法：0级：手术血管未生长；Ⅰ级：术后血管重建灌注区域<1/3大脑中动脉供血区；Ⅱ级：术后血管重建灌注区域>1/3大脑中动脉供血区，但不足2/3；Ⅲ级：术后血管重建灌注区域>2/3大脑中动脉供血区；血管重建良好率=(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。(2)局部脑血管改善率=(术后小脑比值法半定量指标-术前小脑比值法半定量指标)/术前小脑比值法半定量指标×100%。(3)机体功能恢复情况应用改良Rankin评分(mRS)评价，0～6分，分值越高，机体功能恢复越差[19]。

2 结果

2．12组手术前后脑血流情况比较术前，2组STA PI及Vm差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年，与对照组相比，研究组STA PI较低，STA Vm较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组术后血管重建情况比较2组术后血管重建良好率相比，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组手术前后局部脑血管灌注率及改善率比较术前2组局部脑血管灌注率差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，术后半年研究组局部脑血管灌注率及改善率均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．42组手术前后mRS评分比较术前2组mRS评分研究组3.39±0.62、对照组3.41±0.65，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，术后半年研究组mRS评分对照组2.52±0.69，研究组1.59±0.61较低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组手术前后脑血流情况比较

表2 2组术后血管重建情况比较 [n(%)]

表3 2组手术前后局部脑血管灌注率及改善率比较

3 讨论

目前，临床治疗MMD多采用手术及药物治疗两种手段。药物治疗虽可取得一定效果，但无法抑制疾病进展[20-23]。外科手术治疗MMD，可改善患者脑组织供血，缓解或消除脑缺血症状，促进神经功能恢复，效果较为显著[24-27]。目前，直接与间接血管重建术为MMD外科治疗常用手术方案。其中间接血管重建多包括脑-颞肌贴敷术、脑动脉贴敷术及脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术等；而颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合为直接血管重建常用术式[28-30]。目前临床上对于选择何种血管重建术治疗MMD尚存有争议。

STA-MCA吻合术是直接血管重建术，该手术可将侧支循环建立于大脑表面血管与颞浅动脉之间，并可对缺血脑组织直接供血，增加脑血流量，促进神经功能恢复[31-34]。但由于目前STA-MCA吻合术多用于治疗儿童MMD，且术后易产生并发症，如颅内出血、脑梗死等，影响治疗效果，应用具有一定局限性。EDAS为间接血管重建术，在成人MMD治疗中效果较为显著，可改善患者脑血流状态，促进重建血管生长，致使血管重建增加，且操作较为简便，具有较高安全性[35-37]。但有研究指出，EDAS术后，MMD患者症状缓解及侧支循环建立用时较长，且效果差异较大[38-44]。MMD患者皮质微血管密度存在明显差异，单纯应用STA-MCA或EDAS，效果并不理想。本研究显示，术后半年，与对照组相比，研究组STA PI及mRS评分均较低，STA Vm、局部脑血管灌注率及改善率均较高(P<0.05)，说明STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，可有效改善患者脑血流及脑血管灌注情况，显著提高局部脑血管改善率，促进功能恢复。原因在于STA-MCA与EDAS联合应用，可最大限度提高颞深动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、血供丰富脑膜中动脉及其分支利用率，并快速改善吻合端血管供血区域血供，且不会对已形成远端硬脑膜、皮层动脉吻合造成损伤。此外，2组术后血管重建良好率相比，研究组高于对照组(P<0.05)，表明STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，可有效提高血管重建良好率。

STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，效果更为显著，可改善患者脑血流及脑血管灌注情况，提高血管重建良好率，且术后功能恢复良好。