米索前列醇与缩宫素联合用药对预防瘢痕子宫阴道分娩产后出血的效果分析

许晓琴

江西省赣州市南康区妇幼保健院产科，江西 赣州 341400

随着二胎政策的逐渐放开，我国剖宫产率呈现出不断增长趋势，瘢痕子宫妊娠率也随之提高。产后出血指的是胎儿娩出24h内，产妇出血量≥500mL的病症。其作为严重产科并发症之一，是导致产妇死亡的重要原因。临床研究表明，宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤与凝血功能异常等均可引发产后出血，其中因宫缩乏力引发的产后出血高达70%[1]。而瘢痕子宫由于子宫肌收缩能力及纤维弹性差，再次妊娠产妇极易出现宫缩乏力，进而发生产后出血，故有必要提升子宫收缩力，减少子宫出血的发生[2]。目前，临床多使用缩宫素对产后出血进行治疗，可刺激平滑肌收缩，但单独用药疗效欠佳[3]。米索前列醇是一种前列腺素E1衍生类药物，可强化子宫平滑肌的收缩效果，加快胎盘娩出，利于减少产后出血量[4]。为此，本研究进一步探讨米索前列醇与缩宫素联合用药在预防瘢痕子宫阴道分娩产后出血中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2018年12月我院收治的41例瘢痕子宫经阴道分娩产妇临床资料。依据用药方法不同分为观察组(米索前列醇+缩宫素联合用药，n=21例)与对照组(单用缩宫素，n=20例)。观察组年龄22～39岁，平均(28.23±2.46)岁；孕周28～42周，平均(39.06±0.85)周；孕次2～5次，平均(3.02±0.45)次；产次2～4次，平均(2.45±0.31)次；新生儿体重1.5～4.1kg，平均(3.29±0.54)kg；新生儿评分7～9分，平均(8.96±0.03)分。对照组年龄21～38岁，平均(28.07±2.46)岁；孕周34～41周，平均(39.12±0.88)周；孕次2～6次，平均(3.09±0.51)次；产次2～4次，平均(2.51±0.34)次；新生儿体重2.6～4.1kg，平均(3.32±0.60)kg；新生儿评分8～9分，平均(8.97±0.02)分。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①入选者均为经产妇，妊娠间隔时间＞2年；②存在剖宫产既往史，切口在子宫下段且愈合良好，B超检查提示子宫瘢痕位置肌层无断裂与缺损，且符合阴道分娩指征；③无引产禁忌证。

(2)排除标准：①合并凝血功能异常、严重心肝肾重要脏器病变、子宫肿瘤、青光眼、哮喘、妊娠高血压、生殖道畸形者；②对本研究药物过敏；③非宫缩乏力导致的产后出血。

1.3 方法 在胎肩娩出后，对照组单用缩宫素治疗，予以20U缩宫素注射液(深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20053171)+0.9%氯化钠注射液(江苏神龙药业股份有限公司，国药准字H32024939)500mL静脉滴注。观察组使用缩宫素与米索前列醇联合用药治疗，缩宫素用药方法同对照组，另予以400μg米索前列醇(湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20073696)直肠给药，确保深度在4～5cm之间。治疗期间需对产妇生命体征以及阴道出血量进行严密观察，一旦出血不止，则需要快速补充血容量，同时做好手术准备。

1.4 评价指标 ①记录两组产后出血发生率(将产后24h出血量≥500mL作为产后出血)，并对两组产后出血量(可通过称重法、容积法进行测量、计算)进行比较。②记录两组产妇产程。③记录两组腹泻、恶心呕吐以及皮肤过敏发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用(χ－±S)表示，组间用非独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血 观察组产后出血发生率为0%略低于对照组的5.00%(1/20)，但差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.980)；观察组产后出血量为(178.58±65.39)mL低于对照组的(223.47±89.72)mL，差异有统计学意义(χ2=2.096，P=0.043)。

2.2 产程 观察组第三产程短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 不良反应 两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

由于多次剖宫产将增加胎盘植入、凶险性前置胎盘、盆腔黏连等风险，瘢痕子宫产妇妊娠时需更为慎重地选择分娩方式，以尽可能地减少机体损伤，维护母婴安全。目前，相关研究已证实瘢痕妊娠产妇经阴道分娩的可行性以及有效性，不仅可规避远期剖宫产并发症的发生，还利于促进母体恢复[5]。然而，存在剖宫产既往史的患者，再次妊娠时，子宫瘢痕对增生结缔组织的连接依赖程度大，有所修复的纤维瘢痕还会对子宫复旧能力带来不利影响，导致子宫收缩能力降低，这会在一定程度上增加再次分娩时产妇子宫收缩乏力以及子宫破裂的风险，故需严格把握瘢痕子宫的阴道分娩指征[6]。

宫缩乏力是引发产后出血的重要原因，其主要表现为胎儿娩出之后的子宫体变软、宫底位置高，少数可表现为第二产程延长以及产程缓慢，如若未能采取及时、有效的处理方法，可能导致产妇在短时间内出现失血性休克。而必要时，为维护产妇的生命安全，还需实施子宫切除手术，这不仅剥夺了产妇再次妊娠、分娩的机会，还会对其身心健康带来较为严重的不良影响。故予以科学有效的预防干预措施，以尽可能规避分娩过程中产妇发生宫缩乏力，降低产后出血的发生率，维护患者生殖系统健康意义重大。

表1 两组产程对比(χ－±S)Tab 1 Comparison of labor stages between the two groups(χ－±S)

表2 两组不良反应对比(例/%)Tab 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (cases/%)

有研究表明，缩宫素能够选择性作用于患者子宫平滑肌，增强子宫收缩力。其作用机制如下：加快细胞外钙离子有效进入子宫平滑肌细胞内，增加肌细胞中的钙离子含量，并在钙敏感素的调节作用与蛋白激酶影响下，诱发肌细胞收缩[7]。同时，缩宫素还可加快乳腺导管收缩，刺激乳腺平滑肌，加快乳汁经乳房排出。口服缩宫素易受胰蛋白酶的影响，出现药效失效，故临床上多给予胃肠外给药。缩宫素半衰期在3～4min左右，进入患者体内后可在较短时间内被胎盘分泌的催产素分解，即使通过静脉滴注给药亦无法有效维持药物浓度，效果不能令人满意。此外，产妇体内孕激素水平可在一定程度上对子宫平滑肌之于缩宫素的敏感性产生影响，进而导致缩宫素在不同个体中的效果差异较大。

而米索前列醇可较好地抑制胃酸分泌，同时利于妊娠子宫的收缩，其具有E类前列腺素相关药理活性，在软化宫颈、调节宫内压、提升子宫张力方面效果确切。前列腺素F2α属于分娩开始的重要因素，其在母体分娩时期的含量最高，但半衰期仅有1min左右。米索前列醇作为前列腺素E1衍生物，属于前列腺素F2α同工异构体，在加快子宫收缩方面的作用高于前列腺素F2α的9倍，且可经外源性补充，促使子宫平滑肌在分娩过程中保持持久且较强的收缩状态，可有效减少宫缩乏力的发生，降低产妇产后出血量，且采用直肠给药，吸收迅速，能够在30min内至血药浓度峰值，进而实现加强子宫平滑肌收缩、提高子宫内压力、加快宫颈成熟的效果[8]。

本研究结果显示，两组产后出血率相比无明显差异，但观察组产后出血量明显低于对照组。提示相较于单用缩宫素，联合米索前列醇在预防瘢痕子宫产妇产后出血中具有一定价值，可有效降低产后出血量，对维护产妇安全与健康具有重要意义。另外，两组不良反应发生率相比无明显差异，观察组第三产程短于对照组。表明，无论是单独用药还是联合用药安全性均较高，但联合用药的第三产程时间更短。这与郭玉[9]在120例瘢痕子宫经阴道分娩产妇应用缩宫素与米索前列醇联合治疗产后出血的研究结果相近。究其原因主要在于米索前列醇的使用可明显改善妊娠产妇血中前列腺素水平，其与缩宫素联用可产生药物协同机制，促使瘢痕子宫处在较为理想收缩状态，进而缩短第三产程，加快胎盘娩出，同时还利于减少产后出血量[10]。总之，缩宫素联合米索前列醇在瘢痕子宫经阴道分娩产妇中的治疗，对于产后出血具有更高的预防价值，应当成为更多患者的临床选择。

综上所述，针对瘢痕子宫妊娠产妇分娩方式的选择，需严格把握经阴道分娩指征，同时为减少宫缩乏力的发生，降低产后出血发生率，临床可在胎肩娩出后预防性应用缩宫素与米索前列醇联合治疗，其治疗效果确切，安全性较高，可有效减少产后出血的发生，降低产后出血量，同时还利于缩短第三产程，对维护产妇健康及改善预后意义重大。