应用JCI标准建立标准化护理对重症心力衰竭患者血压水平影响的应用

姜雪，张秀英，张天龙，毕越英，牟文金，李倩

心力衰竭为心内科常见病，临床表现为气促、呼吸困难、外周水肿等。而重症心力衰竭是在静息静态下即主诉呼吸困难，且患者兼有血流动力学异常，可对患者生存质量造成极大影响，甚至可使其死于心源性休克。目前，通过进行利尿、扩血管、强心等对症治疗能够挽救重症心力衰竭患者生命，但多数患者因缺乏相关医学知识以及自我保健意识，常会随着时间的推移而致治疗依从性逐渐降低，从而不利于疾病控制[1,2]。为提高其治疗依从性我们引入JCI标准，其宗旨在于通过制定相应的医疗制度、流程以促使医疗服务质量持续改进，从而为患者提供更为安全、优质的服务[3]。本研究试将JCI标准指导的标准化护理应用于重症心力衰竭患者护理中，观察其干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象研究对象为本院2017年3月至2018年7月收治的94例重症心力衰竭患者，纳入标准：①符合《内科学》有关心力衰竭的诊断标准[4]，且经心脏彩超确诊；②美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级[5]；③年龄45～80岁；④不存在认知障碍；⑤经本院伦理委员会批准，且患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①心肌梗死、先天性心脏病；②合并脑、肝、肾器质性病变；③合并肺栓塞、肺部感染等呼吸系统疾病、血液系统疾病；④有精神疾患；⑤中途退出调查研究。将入选患者按照随机数字表法划分为对照组、干预组，每组各47例。对照组男性25例，女性22例；年龄47～75岁，平均（61.26±7.53）岁；心功能分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级16例。干预组男性26例，女性21例；年龄48～74岁，平均（61.24±7.49）岁；心功能分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级14例。对比两组性别、年龄、心功能分级等各方面临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组实施心内科常规护理，包括入院口头健康宣教、常规心理辅导、病情监测、遵医嘱予以用药指导等。

1.2.2 干预组干预组在对照组基础上施以JCI标准指导的标准化护理，具体内容如下：

1.2.2.1 成立质量管理小组由1名护士长、1名主管医师、2～3名主管护师及护师组成质量管理小组，其中护士长担任组长一职，带领小组成员根据重症心力衰竭护理特点查阅相关文献，并参考JCI相关标准及主治医师建议制定临床“医护结对”的责任制护理流程、护理操作标准化规程，并组织科室全体护士认真学习其内容；护士长每周组织召开1次会议，利用头脑风暴法对质量检查过程中出现的问题进行集中讨论、分析，提出针对性的整改措施并督导其落实，以周追踪周推进的方式进行。

1.2.2.2 加强专业知识培训护士长每周对科室护士展开多种形式的专业知识培训，采用课堂理论知识教授、案例分析、情景模拟实践、护士现场带教指导相结合的方式，以提高护士临床技能。以“CICARE”沟通方法为导向，使用标准化沟通用语，提升患者就医感受，提高护患信任度。护士长每月进行1次理论测试及“工作坊”形式的操作考评，达到以考促建、以评促改的效果。

1.2.2.3 护理内容及措施

（1）使用“CICARE”沟通方法，语言沟通标准化。“CICARE”六步沟通法沟通步骤为：①接触（Connect）：主要是看着对方的眼睛说问题，恰如其分地称呼对方的名字或以对方喜欢的称谓称呼（先生，女士等）。②介绍（Introduce）：热情的向患者介绍自己。③沟通（Communication）：向患者告知你要做什么，需要多长时间，对她/他有什么影响。④询问（Ask）： 为患者检查前或为患者做某个护理操作前先征得其同意。⑤回答（Response）：认真回答患者的问题。⑥离开（Exit）：礼貌离开。护士主动与患者进行沟通交流，以倾听为主，同时注意运用表情、眼神等非语言技巧，与患者建立信任感。当充分了解患者心理状态后，根据其心理特点、个性特点进行个体化的心理疏导，还可向患者介绍心功能转归的典型案例，以增强患者治疗信心。

（2）健康教育情景化：患者入院后，对其健康教育的期望与需求进行充分评估，并依据其所需制定程序化健康教育计划单，即我们按临床路径制定的患者版临床路径“患者说明书”，让其进行图文并茂的了解，在适合的时机接受健康教育指导。健康教育内容：①入院时，病情相对稳定后，给其一册本科室自行制定的该疾病的“患者说明书”，让患者先以图文并茂的方式从疾病介绍、治疗介绍、住院治疗流程、常见并发症、饮食指导、科普小知识、出院指导六个方面整体了解该疾病的整体情况，以使患者初步了解疾病。②治疗前：向患者介绍参与治疗的医护人员，治疗目的、治疗具体方法、注意事项以及效果，以缓解患者紧张不安、恐惧等情绪，全力配合治疗。③饮食护理：告知患者应以低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素饮食为主。并发放科室自制的“控盐勺”，此勺所载的盐量为患者一天24 h的食用盐量6 g。④用药指导：发药后，向患者及其家属反复耐心说明所服用药物的名称、药理作用、用法用量以及可能出现的不良反应等，尤其强调漏服、私自增减剂量等不遵医用药行为的危害，同时密切观察患者病情，定期询问患者有无主观不适感，以便及时与主管医师沟通调整用药方案；并于每天上午9:00～10:00病室电视荧屏医院自控频道上转播由科室护士自编自导的健康教育情景视频“操控血压”，以更加形象的指导方式提高患者注意力，以配合治疗。⑤结合患者心功能分级选择合适的运动锻炼方式，每周二、四分别协同指导“降压操”和“八段锦”的学习活动，让患者走出病房，让家属与患者共同掌握康复运动指导内容，参与到治疗、护理、康复指导中，增强就医体验。运动锻炼强度以患者身体耐受性为度，如有心率加速、气促等症状出现时应立即暂停。⑥出院前，利用多媒体课件向患者讲解病情加重时的具体表现，并使其掌握心力衰竭发作时的正确处理方法。⑦出院时，通过医院合作的“麻雀健康平台”建立责任护士、主管医师与患者的微信沟通群，做好患者的“健康管家”，嘱患者规律用药，保持健康行为；合理约定复诊时间。

（3）出院随访温馨化：出院后，及时在微信沟通群中指导患者如何保持健康行为；复诊时将复检结果及时上传保存至患者的“健康档案”中，以方便其及时查阅与比对，并由作为医护的“健康管家”及时适时提醒，为患者做健康管理；每月对患者进行2次电话随访，了解其健康状况，以及健康行为维持情况，并根据反馈结果进行针对性的指导，以使其健康行为建立或保持巩固。

1.3 观察指标①测定两组干预前、干预后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；②采用美国GE Vivid E9心脏彩超机测定两组干预前、干预后3个月左室收缩末期内径（LVESD）以及左心射血分数（LVEF），并进行6 min步行试验（6MWT）。③使用自行设计的依从性调查量表对两组干预后3个月内的治疗依从性进行评估，量表包含项目有合理饮食、规律用药、健康行为、适当运动与按时复查等。完全依从：完全执行上述项目；部分依从：配合度为60%～80%；不依从：配合度在60%以下。依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。④采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（LiHFe）对干预前、干预后3个月生活质量进行评价。LiHFe含有4个维度，即体力限制、疾病症状、心理情绪、社会关系等，得分越低，患者生活质量越高[6]。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）的方式描述，以t检验；计数资料率以“%”的方式描述，以χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较SBP、DBP水平两组干预前SBP、DBP水平比较均无明显差异（P＞0.05）；干预后两组SBP、DBP水平均有降低（P＜0.05），且干预组降低幅度尤为明显（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者SBP、DBP水平比较（x ±s，mmHg）

2.2 比较心功能指标两组干预前6MWT、LVESD、LVEF比较均无显著差异（P＞0.05）；干预后两组6MWT、LVESD、LVEF均有改善（P＜0.05），且干预组改善程度更为显著（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

注：6MWT：6 min步行试验；LVESD：左室收缩末期内径；LVEF：左室射血分数；与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

组别 例数 6MWT（m） LVESD（mm） LVEF（%）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 47 357.29±54.36 460.61±73.48a 31.75±9.24 27.34±7.61a 33.52±7.44 49.86±9.37a干预组 47 358.71±56.16 524.42±76.07ab 32.08±10.46 23.19±6.20ab 34.21±7.85 61.54±8.64ab t值 - 0.125 5.159 0.162 2.898 0.437 6.283 P值 - 0.901 0.000 0.872 0.005 0.663 0.000

2.3 比较治疗依从性干预组治疗依从率达91.49%，明显高于对照组的74.47%（P＜0.05）（表3）。

2.4 比较LiHFe各维度评分两组干预前LiHFe各维度评分均比较无明显差异（P＞0.05）；干预后两组LiHFe各维度评分均有下降（P＜0.05），且干预组下降幅度尤为明显（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

重症心力衰竭为各种心脏病的终末期，具有极高的死亡风险。相关研究[7]表明，与正常人相比，重症心力衰竭患者更易出现严重的负面情绪，负面情绪持续存在一方面可直接影响患者身心健康，另一方面可通过影响治疗依从性而导致治疗效果降低。另外，王一[8]研究指出，重症心力衰竭患者的再住院率与其对健康知识的了解程度密切相关。因此，除给予重症心力衰竭患者强心、利尿及扩血管等心内科治疗外，还需为其提供规范、系统、有效的护理干预。

表3 两组治疗依从性[例（%）]

JCI标准是衡量医疗机构服务质量的最高标准，其秉承的理念为“以人为本，以患者为中心”，与卫生部组织倡导的“以病人为中心，提高医疗质量的”理念不谋而合[9]。蒋志平等[10]亦认为，通过执行安全规范的JCI标准，可使患者享受到更加优质、高质量的医疗服务。而标准化护理则能促使护士利用所掌握的医疗知识，并按照标准化的程序有条不紊地落实各项护理工作，以最大程度提高工作效率以及操作的规范度[11]。本研究试将JCI标准指导的标准化护理应用于重症心力衰竭患者护理中，以期规避护理风险，使患者的病情得到有效控制。

本研究干预组采取JCI标准指导的标准化护理，从标化沟通、健康宣教、院后随访等三个方面入手为患者提供护理干预。首先使用“CICARE”沟通方法，进行标准化语言沟通。护士对患者心理状况予以充分了解，在此基础上根据其个体情况通过转移注意力、肌肉放松等方法调节患者负性情绪，还给予必要的认知干预，以重拾患者治疗信心，且促使其理性面对疾病治疗[12]；JCI标准第1部分第5章要求医疗机构对患者及其家属认真贯彻健康教育活动，以使患者更好地参与自身的健康管理以及做出自主地决定。而本研究对入院的重症心力衰竭患者进行“医护责任制管理”的同时，讲解“患者说明书”可使患者对疾病形成清晰的认识，再循序渐进地通过“控盐勺”、“操控血压”“降压操”、“八段锦”等多种形式进行饮食、用药、运动等方面的宣教，有利于纠正患者的不良行为。而在院外随访阶段，通过“麻雀健康平台”，建立“健康管家”完善“健康档案”的方式定期跟踪了解患者病情状况，并给予强化指导，可提高患者自护能力，且使其建立健康行为以及良好的用药习惯，对患者心功能以及生活质量产生积极影响。另有研究表明，成立JCI管理小组，利用PDCA循环管理模式对护理工作中存在的问题及时发现并进行有效反馈、整改，进而有助于提高护理安全以及护理质量。在本研究中，干预后，两组SBP、DBP水平以及6MWT、LVESD、LVEF测定值均有改善，且干预组改善程度优于对照组；干预组治疗依从性91.49%与对照组的74.47%相比较高；两组LiHFe各维度评分均有降低，且干预组降低程度优于对照组。佐证实施JCI标准指导的标准化护理可明显提高重症心力衰竭患者遵医行为，有效控制患者血压，并使其心功能、生活质量得到显著改善。

综上所述，重症心力衰竭患者接受JCI标准指导的标准化护理，在提高患者治疗依从性的同时，可有效调控血压，且对患者心功能、生活质量起到积极改善作用，不失为一种理想的护理方案。

表4 两组LiHFe各维度评分（±s，分）

表4 两组LiHFe各维度评分（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

组别 例数 体力限制 疾病症状 心理情绪 社会关系干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 47 19.85±2.07 16.27±1.74a 13.71±1.44 11.60±1.35a 13.06±1.77 11.63±1.42a 8.94±1.55 7.72±1.06a干预组 47 19.61±2.03 11.53±1.49ab 13.59±1.65 9.83±1.26ab 13.15±1.60 9.42±1.21ab 8.76±1.48 5.13±0.94ab t值 - 0.568 14.185 0.376 6.571 0.259 8.121 0.576 12.533 P值 - 0.572 0.000 0.708 0.000 0.797 0.000 0.566 0.000