探讨慢性心力衰竭患者的认知功能损伤情况及其相关影响因素分析

陈啸，张嘉玮，笪月芳

有研究报道指出，发达国家慢性心力衰竭（CHF）影响超过10%年龄＞65岁的人群，6个月内再入院率高达40%～50%[1]。我国目前CHF患病率约0.9%，且年龄越大，发病率越高[2]。CHF人群中认知功能容易损伤，还与较差的临床结果相关，Harkness等[3]发现CHF患者反复入院、自理能力下降、死亡及痴呆等风险会受到认知功能损伤的影响而增加。临床医生对CHF和认知问题共同发生的情况其实并不陌生，但该主题受到的关注度及研究兴趣相对较少，本研究对CHF患者的认知功能损伤情况进行调查，并对相关影响因素进行分析，期待广大医务工作者关注CHF患者的认知功能损伤情况，及时发现并积极干预，以提高CHF患者的生活质量。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2017年至2018年于江苏省荣军医院住院及无锡市山北街道社区康复的CHF患者139例为CHF患者组。入组标准：符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2014版中CHF诊断标准[4]；符合美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ级，病情稳定；年龄60～100岁；小学以上文化；知情同意，自愿参加。排除标准：恶性肿瘤；慢性肝、肾疾病；半年内没有过急性心肌梗塞、脑卒中病史；脊髓脱髓鞘病变等神经系统疾病；确诊痴呆；严重精神疾病；病情不稳定；预期寿命＜1年的心脏外疾病；酒精等成瘾物质依赖者。选取同期无锡市山北街道的健康社区志愿者50例作为对照组。入组标准：①小学以上文化；②知情同意，自愿参加。排除标准：①严重器质性疾病；②严重精神疾病；③酒精等成瘾物质依赖者。

1.2 一般情况用于收集患者的社会人口学资料和病史资料，内容包括患者的年龄、性别、教育程度、婚姻状况、收入情况、心功能情况、血红蛋白测量值、肾功能、合并症及服用药物情况、NYHA分级、左心室射血分数（LVEF）、6 min步行米数、肌酐值、尿素氮值、合并糖尿病、合并冠心病、合并房颤、合并睡眠呼吸暂停、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

1.3 功能评估（1）使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能。Nasreddine等[5]制订了该量表，该量表共7个认知因子，分别为视空间与执行能力、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向。本研究采用王炜等[6]翻译的北京版，总分30分，如果患者受到的教育年限≤12年时，总分需要加1分，正常值≥26分，总分＜ 26分时，评定为认知功能损伤。（2）使用汉密顿焦虑量表（HAMA）评估焦虑状态。HAMA[7]：应用广泛，是精神科临床常用量表之一，主要用于评定焦虑症状的严重程度，一般以HAMA-14项总分14分为分界值，总分超过29分可能为严重焦虑；总分超过21分，有明显焦虑；总分超过14分，肯定有焦虑；总分超过7分，可能有焦虑；总分小于6分无焦虑。（3）使用汉密顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁状态。HAMD[8]：是临床上最常用来评定抑郁状态的量表，HAMD有17项、21项、24项三个版本，本研究采用24项版本的HAMD，该量表能够较好反映病情严重程度和评估病情演变，总分越低，病情越轻，反之总分越高，病情越重，按照Davis JM的划界分，总分超过35分可能为严重抑郁，总分超过20分可能是轻-中度抑郁，如果总分小于8分无抑郁症状。（4）采用社会支持评定量表（SSRS）[9]对社会支持水平进行测评：目前国内在同类量表中使用最多的就是该量表，适用于16岁以上的各类人群。SSRS包括10个大项，分为3个维度：客观支持3项，主观支持4项，支持利用3项。结果分析有4个统计指标：①客观支持分；②主观支持分；③支持利用分；④总分；最后的得分越高，就表明社会支持度越高。（5）以上认知功能、情绪状

况及社会支持情况评估前，都由江苏省荣军医院经验丰富的精神科主治医师培训了研究者如何规范使用MoCA、HAMA、HAMD、SSRS。MoCA、HAMA、HAMD都是他评量表，选取病房安静时段进行，在评定过程中均采用标准的指导用语，HAMA、HAMD由经过训练的两名评定员对研究对象独立评分。

1.4 数据统计分析使用SPSS 21.0软件处理分析收集到的数据资料。计量数据资料表示为（±s），计数数据资料表示为百分比或频数。使用t检验，卡方检验的方法对数据资料进行分析。通过非条件logistic回归分析对CHF患者认知功能损伤的影响因素进行多因素分析，自变量为年龄、性别、教育、NYHA分级、LVEF、六分钟步行试验等15个变量，因变量为患者的认知功能，检验水准按照α=0.05进入回归模型，检验水准按照α=0.10排除回归模型，采用逐步回归分析法，变量的赋值表（表1）。

表1 回归方程中变量的赋值

2 结果

2.1 CHF组与对照组年龄、性别、婚姻、收入、教育情况比较CHF组与对照组在年龄、性别、婚姻状况、教育程度及收入方面的差异无统计学显著性（P均＞0.05）（表2）。

2.2 CHF组与对照组认知功能比较CHF组患者认知功能评估的结果要差，两组在视空间及执行能力、注意、延迟回忆、总分方面的差异具有统计学显著性（P均＜0.05）（表3）。

2.3 CHF患者认知功能的分组情况以MoCA总分26分为界限，CHF患者中有111人MoCA总分＜26分，28人≥26分，由此将CHF组分成认知损伤组和认知正常组，CHF患者认知功能损伤的发病率达到78.9%（表4）。

2.4 认知损伤组患者与认知正常组患者一般情况比较与认知正常组相比，认知损伤组患者年龄大、女性比例高、收入水平低、受教育程度低、NYHA级数低、LVEF低、六分钟步行距离短、合并糖尿病比例高、合并冠心病比例高、合并房颤比例高、合并睡眠呼吸暂停比例高、血红蛋白浓度低、服用ACEI类药物比例低、肾功能水平差、社会支持水平低、焦虑程度高、抑郁程度高，（P均＜0.05），提示以上因素可能影响认知功能（表5）。

表2 CHF组与对照组年龄数、性别、婚姻、月收入数及受教育年数比较（±s）

表2 CHF组与对照组年龄数、性别、婚姻、月收入数及受教育年数比较（±s）

项目 CHF组（n=139）正常对照组（n=50）χ2/t值 P值年龄（岁） 80.32±8.05 78.98±5.46 1.092 0.276性别 - - - -男65 23 0.009 0.926女74 27 - -婚姻 - - - -已婚 80 28 0.036 0.849丧偶/离异 59 22 - -每月收入（元） 3289.21±749.953268.00±799.60 0.169 0.866受教育程度（年） 9.00±1.89 8.90±1.82 0.342 0.747

表3 CHF组与对照组认知功能比较（±s）

表3 CHF组与对照组认知功能比较（±s）

项目 CHF组（n=139）正常对照组（n=50）t值 P值视空间及执行能力 3.18±0.97 4.38±0.90 7.626 0.000命名 2.91±0.28 2.94±0.24 0.587 0.557注意 3.78±0.67 4.26±0.66 4.327 0.000语言 2.87±0.34 2.88±0.33 0.172 0.864抽象 1.84±0.36 1.94±0.24 1.663 0.098延迟回忆 3.42±0.88 4.06±0.84 4.442 0.000定向 5.52±0.58 5.58±0.54 0.659 0.511总分 23.53±2.17 26.12±1.62 7.714 0.000

2.5 CHF患者认知功能损伤因素的多因素分析将CHF患者认知功能是否发生损伤作为因变量，其余15项单因素分析有统计学差异的因素作为自变量，进行二元逐步逻辑回归分析。结果显示，LVEF[OR值为5.321（1.779～22.433），P=0.008]，SSRS[OR值为0.158（0.036～0.678），P=0.014]，HAMA[OR值为7.491（1.897～29.575），P=0.004]，HAMD[OR值为6.772（1.604～28.598），P=0.009]，表明LVEF、社会支持、合并焦虑症、合并抑郁症是YCHF患者发生认知功能损伤的独立影响因素，逻辑回归方程=1.079*X5-1.846*X13+2.014*X14+1.913*X15+10.924。（X5为LVEF，X13为SSRS，X14为HAMA, X15为HAMD）（表6）。

表4 CHF组患者认知功能的分组情况

表5 认知损伤组患者与认知正常组患者一般情况比较

表6 CHF患者认知功能影响因素的二元逐步逻辑回归分析

3 讨论

本研究发现CHF患者认知功能损伤严重，发病率高达78.9%，视空间与执行能力、注意、延迟回忆在内的三项认知功能损伤明显。2007年Vogels等[10]研究显示CHF患者认知功能损伤明显，主要集中在执行、记忆、语言、注意等方面损伤，近年来卜晓佳等[11]研究发现损伤最严重的是延迟回忆、语言、视空间和执行能力，与本研究结果相比，本研究没有发生语言方面损伤，考虑可能与以下因素有关，MoCA测量语言功能的题目本身设置较为简单，而本研究中CHF组中大部分患者都接受过中学以上水平的文化教育，语言抽象及概括能力较好，同时脑血管疾病可能对语言能力产生损伤，本研究在选取CHF患者入组时，已排除了近半年内脑血管疾病可能对语言中枢的影响。本研究与卜晓佳等[11]和牛伟华等[12]的研究结果相比，认知功能损伤发病率明显增高，考虑可能与本研究选取患者的整体年龄偏高有关，已有大量研究证实了年龄本身也是认知功能损伤的一个独立因素。认知功能损伤可能会使CHF患者出院6个月内心血管风险增高1.7倍[13]，使出院1年和5年内的死亡率分别提高5倍和2倍[14,15]。Harkness等[3]研究也发现CHF患者反复入院、自理能力下降、死亡及痴呆等风险会受到认知功能损伤的影响而增加。因此，今后对于CHF患者的认知功能损伤情况，我们需要加强认识，识别可能的影响因素，尽早干预，最终使CHF患者的整体预后提高。

本研究显示，LVEF作为独立因素能够对CHF患者的认知功能产生影响，LVEF越低则认知功能越差，Almeida等研究发现，影响老年CHF患者认知功能损伤最明显的因素是LVEF[16]，这与本研究结果基本一致，提示改善CHF患者的LVEF尤为重要。目前国内外学者普遍认为CHF患者认知功能损伤主要是由于有效输出量降低引起的大脑血流灌注不足所致，CHF患者一般都会出现LVEF降低，心脏有效输出量也随之降低，心脑等重要器官的血流灌注发生不足，进而影响认知功能。Alves等[17]发现部分CHF患者大脑区域有脑血流灌注不足的表现，同时发现大脑血流灌注显著减少的区域位于大脑后皮质区；然而大脑血流灌注不足与认知功能之间关系密切，尤其是右侧大脑中动脉平均血液流动速度与认知功能密切关联；还有学者对接受心脏移植手术的CHF患者进行研究，发现患者接受手术以后，认知功能会得到有效改善，同时检测到大脑血流灌注明显增高，进一步表明了LVEF对CHF患者的认知功能有影响作用，LVEF下降越明显，大脑血流灌注不足越严重，造成更严重的认知功能损伤。

本研究发现社会支持对CHF患者认知功能具有影响作用，这与以往类似的研究结果一致。卜晓佳等[11]针对CHF患者进行的研究发现，社会支持水平越高，则认知功能保持越好，Steven等[18]发现社会交往越多，个人记忆力的自评分值就越高，赵春双等[19]及莫东枝等[20]的研究都显示，良好的支持可对老年人的认知功能产生保护作用。提示医务人员以及CHF患者的家人在患者诊治过程中应该更加真诚地给予理解和帮助。

目前大多数研究认为合并焦虑患者的认知功能更容易损伤。与没有焦虑表现的老年人相比，有焦虑表现的老年人认知功能损伤的发生率明显增高了5.92倍[21]，临床上CHF患者普遍合并焦虑情绪，提示焦虑情绪可能影响认知功能。本研究发现CHF患者躯体焦虑和精神焦虑分值都与认知功能呈现负相关（P均＜0.05），即焦虑情绪程度越高的CHF患者认知功能水平越差。分析可能的原因是：一方面，CHF患者产生焦虑情绪后，部分区域脑组织体积减少，特别是大脑基底神经节、尾状核以及小脑蚓部体积减少显著，已有大量研究证实，这些部位脑组织的变化都有可能与认知功能损伤相关。另一方面，近年来国外学者通过影像学方法进行研究，发现焦虑症患者大脑组织血流量及代谢功能都会发生降低，部分大脑区域血流量呈现明显局灶性下降，尤其是额叶、颞叶上部及顶叶前部，而CHF患者常常因左心室收缩功能损伤引起有效输出量减少，有效输出量减少可能会引起大脑组织血流灌注不足，脑组织血流灌注不足导致慢性缺血缺氧，最终使认知功能受到影响而发生损伤，因此合并焦虑情绪的CHF患者的认知功能容易损伤。

国外Heun等[22]、Luo等[23]研究显示，认知功能损伤的老年人合并抑郁症状要更多；近年来，苏晖等[24]研究发现，接受抗抑郁治疗的抑郁症患者认知功能改善与抑郁症状改善之间存在正相关，进一步证实了认知功能可能会受到抑郁症的影响发生损伤。临床上经常发现CHF患者合并抑郁情绪，提示认知功能可能容易受到抑郁情绪的影响。本研究发现HAMD抑郁因子，体重方面与CHF患者认知功能不相关，可能与入组对象均为病情稳定有关，其余各项HAMD抑郁因子都与CHF患者的认知功能呈现负相关，即抑郁情绪程度越高的CHF患者认知功能水平越差。分析可能原因：（1）抑郁情绪引发认知功能损伤与大脑额叶损伤密切相关[25]，而额叶与认知功能的各个方面都密切相关，比如学习、记忆、执行能力等方面。（2）合并抑郁情绪的患者HPA轴功能失调可能会引起糖皮质激素增高，对于血脑屏障来说，糖皮质激素穿越以后，引起海马神经元死亡，导致海马体积缩小，而目前研究者大多支持海马体积萎缩与认知功能损伤之间密切相关。（3）合并抑郁情绪的患者体内多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）浓度普遍降低。有研究显示，大脑皮质内多巴胺的失活主要是由儿茶酚氧位甲基转移酶的活性决定该区域神经功能的情况，使工作记忆受到影响[26]；周建松等[27]通过动物实验发现，大鼠体内5-HT消耗殆尽以后，抑郁症状容易出现，学习、记忆等方面的认知功能也容易发生损伤。（4）脑源性神经营养因子（BDNF）能够促进神经元修复，Counts等[28]还发现，BDNF对与海马相关认知功能的保护作用突出，然而近年来有研究发现，认知功能损伤的抑郁症患者（BDNF）降低，提示由BDNF降低也是抑郁情绪引发认知功能损伤的一个机制。

本研究不足如下。一方面尽管被选取进行认知功能评定的CHF患者均病情平稳，但研究对象均来自江苏省荣军医院及无锡市山北街道，不能代表所有CHF患者的认知功能状态，为了使样本代表性增高，应该同时从门诊、住院以及社区选取更多患者作为研究对象；另一方面本研究为了方便比较其他研究结果，选取MoCA＜26分作为认知功能损伤的标准，但McLennan等提出MoCA评定心血管疾病患者认知功能时，更加合适的认知功能损伤标准应选取MoCA＜24分[29]，本研究只是初步探讨，还需要深入探讨和验证才能获得更加准确的认知功能损伤划分界限值。

综上所述，本研究中CHF患者发生认知功能损伤的可能性较高，而且视空间与执行能力、注意力、延迟回忆三方面认知功能损伤明显，患者的认知功能还受到了LVEF、社会支持、焦虑情绪、抑郁情绪的影响。认知功能损伤降低了CHF患者的执行能力和反应速度，记忆力和语言表达能力也会发生损伤，进而会降低CHF患者各方面的依从性，患者不能很好地限制日常饮食中食盐的摄入，同时规律服药和监测体重都可能会受到影响，生活自理能力明显下降，致使病情恶化，生活质量下降，死亡风险增加。因此，今后在临床工作中需要重视CHF患者的认知功能情况，及早发现，并识别可能的影响因素，尽早干预，提高CHF患者的整体生存质量。