噬血细胞综合征1例并文献复习

何媛，周涛，陈克丽

患者，男，42岁。因主诉发热4 d于2018年6月5日入院，最高体温39.7℃。无吸毒史、过敏史、遗传病史、传染性疾病家族史。查体:T 39.4℃，脉搏、呼吸、血压正常，心、肺、肝、脾检查未发现异常。实验室检查：血WBC 3.55×109/L，N 78.50 %，L 16.10%，M 4.8 %；RBC 5.14×1012/L，Hb 79 g/L，PLT 60×109/L；尿隐血试验、酮体、尿糖、尿蛋白阳性；大便隐血试验阳性；肝功能：ALT 191 U/L，AST 168 U/L，GGT 94 U/L，LDH 1 220 U/L；肾功能：SCr 323 μmol/L；TG 4.64 mmol/L；铁蛋白>1 000.00 ng/ml；D-D>45.00 μg/ml，FDPs >150.00 μg/ml；骨髓细胞学检查：粒系、巨核系增生明显活跃，红系缺如，易见噬血细胞(图1见封3)；EBV-DNA、巨细胞病毒-DNA、呼吸道九联检(嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)、登革热、肿瘤标志物检测、多次细菌培养(骨髓、血液、粪便)、抗核抗体谱等均无异常。入院时胸部CT提示肺部炎性反应可能，1周后复查提示双上肺门区斑片模糊影且叶间裂及双侧胸腔积液；患者全腹部CT提示肝内门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉脾内分支积气(图2)；经胸超声心动图提示右心腔、下腔静脉、门静脉内微气泡，考虑静脉系统积气；腹部彩色超声提示肝内门静脉系统广泛显著积气，升结肠及回盲部肠壁弥漫性增厚。初步诊断为：(1)发热查因；(2)门静脉系统广泛积气、右心房积气查因；(3)噬血细胞综合征；(4)肺部感染；(5)血小板减少查因。入院后，患者病情进展迅速，先后给予抗感染、激素、丙种球蛋白、营养支持等综合治疗，仍反复发热，且曾有网格状皮疹、间断意识模糊、腹泻、呕吐等症状，后于入院后第10 d因多器官功能衰竭死亡。

图2HPS患者入院时(A)、1周后(B)胸部螺旋CT影像表现及全腹部螺旋CT影像表现(C)

讨 论噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是一种众多病因导致淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统功能受损，所引起的严重甚至致命的过度炎性反应综合征[1]。分为原发性(pHPS)及继发性(sHPS)，原发性噬血细胞综合征最早于1952年报道，主要分为家族性噬血细胞综合征(fHPS)及免疫缺陷相关噬血细胞综合征(iHPS)，fHPS目前已确定与PRF1、Munc13-4(17q25)等基因缺陷有关，以婴幼儿发病更多见，有研究显示iHPS有80%患者年龄<20岁，70%患者为男性[2]。继发性噬血细胞综合征与各种原发病相关，如感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷[3-5]。对于HPS类型的确定，噬血细胞综合征诊治中国专家共识给出了建议，包括病史询问、感染、肿瘤、风湿免疫因素检查及基因缺陷检查等，其中特别强调无论儿童还是成人，都存在原发性HLH的可能，故应对所有确诊HPS患者行相关检查，包括NK细胞活性和脱颗粒功能检测等与基因缺陷相对应的蛋白表达量检测，对于存在明确异常者送检基因测序[1]。结合本例患者相关病史、实验室及影像学检查，可排除自身免疫性疾病、恶性肿瘤及免疫缺陷等原因，虽患者未行相关基因检测，但患者肝内门静脉系统积气，且曾有腹泻、呕吐等症状，考虑患者多为感染所致，目前针对肝内门静脉系统积气的形成机制考虑有2种：(1)扩张肠管内压力增加，肠黏膜层水肿、坏死、黏膜屏障破坏，使得肠腔内气体渗入肠壁小静脉，经肠系膜血管回流至门静脉；(2)肠道及腹腔内产气菌感染波及肠道黏膜小静脉，由静脉内产气菌的直接感染造成[6]。本例患者考虑为第二种途径导致肝内门静脉系统积气，即因消化道感染继发噬血细胞综合征可能性较大。

根据我国2018年专家共识建议的噬血细胞综合征诊断标准[1]，本例患者在诊断标准中满足8项中的5项：(1)病程中高热>38.5℃且>7 d；(2)全血细胞两系减少(血小板60×109/L、血红蛋白79 g/L)；(3)空腹状态下三酰甘油4.64 mmol/L，为高三酰甘油血症；(4)骨髓内找到噬血细胞；(5)铁蛋白>1 000.00 ng/ml，故噬血细胞综合征诊断明确。

HPS治疗包括两方面，一方面可行诱导缓解治疗，在诱导治疗期使用HLH-1994方案即基于依托泊苷及骨髓移植治疗的标准方案，包括8周诱导治疗及后续持续治疗直到可行骨髓移植，5年生存率可达54%[7]，该例患者病情进展迅速，一般情况极差，未予诱导治疗；另一方面可行病因治疗，有研究显示病因治疗与疾病的预后转归关系密切[1]，但若该病病因及病原体无法确定时，将会增加治疗难度，该例患者虽经积极抢救治疗，但感染仍未控制，最后因并发多器官功能衰竭而死亡。