和肽素及Tei指数诊断急性心肌梗死后心力衰竭的临床价值

袁桂莉，郭继忠，要彤，邹玉安，张三明，徐涛，秦少强

据《中国心血管病报告2014》，我国人群慢性心力衰竭患病率为0.9%，且冠心病逐渐成为心力衰竭的主要原因[1]。近年来，研究发现某些生物标记物在心力衰竭的发生、发展中起着重要作用，为其诊断及预后提供支持[2]。Iwashita等[3]通过试验表明心力衰竭是精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)分泌系统的刺激和反馈形成的复杂综合征。AVP是一种生物活性肽，是人体内重要的应激激素之一[4]。因其半衰期短、结构不稳定，外周血中测定相对困难。和肽素作为一个新的生物学标志物，是AVP原羧基末端的一部分，与AVP有着共同的化学合成来源,以等摩尔的量合成和分泌,检测和肽素的浓度可提示 AVP的释放[5]。和肽素作为 AVP 的代替物，在临床上是急性心肌梗死和心力衰竭的诊断和预测指标。目前临床上通过心脏超声用于心功能评估的指标有左室射血分数(LVEF)、二尖瓣口舒张早期最大流速/舒张晚期最大舒张速度比值(E/A比值)等。Tei指数是综合反映心室收缩和舒张的指标，不受检查条件、心脏几何形态、心室压力等影响，对心功能障碍的总体评价很有意义。因此引入Tei指数这一指标，拟分析和肽素在急性心肌梗死后心力衰竭的诊断和预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年1月于河北北方学院附属第一医院心内科明确诊断为急性心肌梗死后心力衰竭患者80例作为研究组,男50例，女30例，年龄51～80(61.71±9.58)岁；心肌梗死部位：急性前间壁心肌梗死5例，急性前壁心肌梗死51例，急性高侧壁心肌梗死4例，急性下壁心肌梗死20例；Killip分级Ⅰ～Ⅱ级40例，Ⅲ级29例，Ⅳ级11例。另外选取经冠状动脉造影确诊为无急性心血管事件的冠心病患者30例为对照组，男19例，女11例，年龄55～84(69.08±12.45)岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：经过实验室或影像检查明确诊断为急性心肌梗死；按照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]进行Killip分级。(2)排除标准：既往有脑梗死病史，合并恶性肿瘤、内分泌疾病、感染性疾病、骨骼肌创伤、血液病、慢性肾功能不全、肝功能明显异常、风湿性疾病者，2周内服用过非甾体类抗炎药物或糖皮质激素或抗生素药物者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 一般检查：患者入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、尿酸等。

1.3.2 和肽素检测：入院后次日清晨采集患者肘静脉血5 ml，室温静置30 min，离心收集血清置-80℃保存待测，应用ELISA试剂盒(北京奇松生物科技有限公司生产)检测。

1.3.3 Tei指数计算：患者病情稳定后，以Philips IE33型号彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声心动图检查，获取心尖四腔心切面显示二尖瓣环后间隔位点和左室侧壁位点，心尖二腔心切面显示左室前壁位点和下壁位点，心尖左室长轴切面显示前间壁位点和左室后壁位点，分别测量a值(舒张期二尖瓣血流频谱结束至下一个心动周期频谱E峰开始的时间)、b值(收缩期主动脉瓣口前向血流频谱的持续时间)即为心室射血时间(ET)。于各个位点同一图像上测量a、b值，Tei指数=(IVCT+IVRT)/ET=(a-b)/b，计算6个位点的平均值作为左室整体功能 Tei指数最后数值。

2 结 果

2.1 一般资料比较 研究组患者性别、年龄、血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸等与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者血清和肽素及Tei指数比较 研究组血清和肽素及Tei指数分别为(22.62±8.50)pmol/L和(0.72±0.19)显著高于对照组的(12.73±4.25)pmol/L和(0.42±0.11)，差异有统计学意义(t=7.188、0.6312，P=0.000)。

2.3 不同Killip分级心肌梗死合并心力衰竭患者Tei指数及血清和肽素水平比较 急性心肌梗死后心力衰竭患者随Killip分级(Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)升高，血清和肽素水平及Tei指数水平亦随之升高(P均<0.01)，见表2。

表2 急性心肌梗死后心力衰竭不同Killip分级患者血清和肽素水平及Tei指数比较

2.4 相关性分析 Pearson相关分析发现急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平与Tei指数呈正相关(r=0.910，P=0.000)。

2.5 ROC曲线分析 和肽素、Tei指数曲线下面积分别为0.693、0.642，表明和肽素及Tei指数均具有预测急性心肌梗死后心力衰竭的价值。和肽素的约登指数为0.442，此时最佳 cut-off 值为18.26 pmol/L，评估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特异度分别为95.7%和48.5%。Tei指数的约登指数为0.280，此时最佳 cut-off 值为0.62，评估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特异度分别为87.5%和40.5%，表明和肽素预测急性心肌梗死后心力衰竭的诊断意义更大，见图1。

图1 和肽素、Tei指数对急性心肌梗死后心力衰竭患者预后评估的ROC曲线

3 讨 论

临床上急性心肌梗死后心功能不全的早期评估至关重要，Tei指数在评价左室功能方面具有重要临床价值,随着心脏左室功能的恶化,Tei指数增大,其增大的变化趋势与心功能恶化趋势呈直线正相关关系[7]。但目前多只测量左室收缩功能，实际上舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭是心力衰竭发生发展的2个阶段，多同时存在，因此整体评估心功能迫在眉睫。Tei指数(心肌性能指数)是一个综合反映心脏收缩和舒张功能的新指标，相比原有的心功能指标有明显优势，它不受心率、血压、左心室结构的影响，Tei指数测量简单、时间短，能够全面反映心脏整体功能[8]。多项研究表明，Tei指数比射血分数更能准确地反映急性心肌梗死患者心功能水平[9]。

和肽素作为一个新的生物学标志物，分子质量小、保存方便、稳定释放，是临床上急性心肌梗死和心力衰竭的诊断和预测指标。Xu等[10]纳入HFrEF(射血分数减低的心力衰竭)患者，随着NYHA分级的增加，和肽素和NT-proBNP值升高，HFrEF患者血清和肽素水平与NT-proBNP水平呈正相关。Balling等[11]证实和肽素在心力衰竭或心肌梗死诊断方面是一个更好的标记物。一项纳入150例急性心肌梗死患者的研究经过4个月随访表明，和肽素是急性心肌梗死患者发生心力衰竭及死亡的预测因素,可以用于预后评估[12]。国外研究证实，血清和肽素升高是急性心肌梗死并发心力衰竭患者死亡风险升高的强力预测指标,并且可以为心力衰竭提供危险分层[13]。

本研究通过检测急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平，并行Tei指数分析，发现急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平与Tei指数有显著的相关性，Pearson相关系数为0.910(P=0.000)。且依据急性心肌梗死后不同心功能分级，绘制和肽素及Tei指数对急性心肌梗死后心力衰竭患者预后评估的ROC曲线，和肽素的最佳 cut-off 值18.26 pmol/L，此时评估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特异度分别为95.7%和48.5%，约登指数为0.442；Tei指数的最佳 cut-off 值为0.62，此时评估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特异度分别为87.5%和40.5%，约登指数为0.280，表明和肽素预测急性心肌梗死后心力衰竭的诊断意义更大，可能是急性心肌梗死后心力衰竭早期诊断、危险分层的可靠临床观察指标。可能的原因为发生急性心肌梗死后,出现心肌的不可逆坏死，一方面，心肌坏死后释放大量炎性因子，并且血容量和血流动力学的改变刺激机体激活了交感神经系统及肾素—血管紧张素—醛固酮系统，产生AVP，协同由下丘脑—垂体—肾上腺素轴产生的促肾上腺皮质激素释放激素，进而刺激肾上腺皮质分泌皮质醇，应对应激；另一方面，急性心肌梗死后，发生梗死区膨胀、室壁变薄、心室腔扩大，左室功能障碍，心肌收缩不协调，收缩和舒张功能减低，IVCT和IVRT延长、ET缩短,则 Tei 指数增加。多项研究均表明，Tei指数随着心功能分级增加而增大，Tei指数与心功能分级有良好的相关性。且和肽素在心力衰竭患者血浆高表达，是早期诊断心力衰竭的指标[14-15]，是急性心肌梗死后心力衰竭发生及预后的独立预测因子[16]，能有效预测急性心肌梗死后心力衰竭的发生，对患者预后判断具有一定的预测价值[17-19]。Lattuca等[20]经过回归分析，表明和肽素是急性心肌梗死患者1年内死亡的独立预测因子。一项MOLITOR研究表明[21]：和肽素和多个新生物标志物对心力衰竭患者有良好的预测作用。但仍需要进一步的研究加以验证，从而更好地为急性心肌梗死并发心力衰竭患者的防治提供更准确的理论依据。

总之，血清和肽素可能是急性心肌梗死后心力衰竭诊断和危险分层的可靠临床指标，有利于对急性心肌梗死并发心力衰竭的高危患者进行筛查，及早采取干预措施，改善患者预后。

利益冲突：无

作者贡献声明

袁桂莉：课题设计，论文撰写；要彤：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;郭继忠：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；邹玉安、徐涛：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;张三明、秦少强：进行统计学分析