经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗单节段钙化型腰椎间盘突出症的疗效观察

仇继任，闫光华，葛艺，吴岳，宁能杰，丁帅，陆茂德

腰椎间盘突出症是临床常见的脊柱退行性病变，纤维化退行性改变、髓核突出后对神经根产生刺激或压迫，进而出现腰腿疼痛的临床表现。在临床实践中，保守治疗无效患者需要进行手术治疗，手术方式历经了全椎板切除术、半椎板切除术、开窗髓核摘除术等，能有效清理髓核、解除神经压迫，相比全椎板切除术、半椎板切除术，开窗髓核摘除术的创伤虽然明显减小，但对于突出椎间盘已经发生钙化的患者而言，仍会对局部肌肉造成牵拉和剥离，并在术后遗留腰背部疼痛[1-2]。经皮椎间孔镜髓核摘除术是近年来新发展起来的微创手术方式，通过经皮椎间孔镜的使用最大限度地避免了对肌肉的牵拉和剥离，具有安全和微创的优势[3-4]。为了明确经皮椎间孔镜髓核摘除术及椎板开窗髓核摘除术在单节段钙化型腰椎间盘突出症治疗中的差异，本研究具体从手术情况、术后疼痛及功能评分、肌红蛋白含量、神经传导速度的角度比较了2种手术方式的疗效，旨在为临床治疗单节段钙化型腰椎间盘突出症时手术方式的选择提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月—2018年3月在广西钦州市第二人民医院骨三科接受椎间孔镜髓核摘除术治疗的单节段钙化型腰椎间盘突出症患者50例作为观察组，同期接受椎板开窗髓核摘除术治疗的单节段钙化型腰椎间盘突出症患者45例作为对照组。纳入标准：(1)影像学检查明确诊断为单节段钙化型腰椎间盘突出症；(2)病史>3个月；(3)保守治疗4周以上且视觉模拟评分(VAS)≥6分。观察组男28例，女22例，年龄45～68(56.53±7.72)岁；病程5～13(7.76±0.93)月；对照组男22例，女23例，年龄44～63(56.88±7.15)岁；病程5～15(7.97±0.89)月。2组性别、年龄、病程等一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组接受经皮椎间孔镜髓核摘除术，方法如下：患者取俯卧位后定位、局部麻醉并穿刺，C型臂X线透视确认定位准确后放入工作套管，在镜下进行操作，探查突出的髓核并摘除；用磨钻切除钙化的椎间盘组织，检查并确认神经根已得到充分减压松解，退出工作器械，留置引流管并包扎固定。对照组接受椎板开窗髓核摘除术，方法如下：硬膜外麻醉后C型臂X线透视确认病变节段并选择切口，切开皮肤及背部筋膜，保留棘上韧带并沿着骨膜剥离，用椎板钳将上下位椎板及部分关节突的内侧咬除，形成1 cm的骨窗后分离切除黄韧带，探查突出的髓核并摘除，检查并确认神经根已得到充分减压松解后，关闭切口，留置引流管并包扎固定。

1.3 观察指标与方法 (1)围手术期情况：手术中观察并记录手术时间、术中出血量，手术后观察并记录引流量及并发症神经根过敏、表皮感染的发生例数。(2)量表评分：手术前及手术后1周时，采用VAS量表和Oswestry功能障碍指数量表(ODI)进行评价，VAS总分0～10分，得分越高疼痛越明显；ODI总分0～100分，得分越高功能障碍越明显。(3)血清肌红蛋白：手术前及手术后24 h，采集肘静脉血5 ml，离心取血清，采用全自动生化分析仪测定血清肌红蛋白的含量。(4)手术前及手术后1周时，采用肌电图测定腓总神经及胫神经的神经传导速度(NCV)。

2 结 果

2.1 2组患者围手术期情况比较 与对照组比较，观察组术中出血量、术后引流量均明显减少，差异有统计学意义(P均<0.01)；2组手术时间和术后神经根过敏、表皮感染发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 2组患者手术前后VAS及ODI评分比较 2组患者手术前的VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后的VAS及ODI评分均明显降低，差异有统计学意义(P均<0.01)；观察组手术后的VAS及ODI评分均明显低于对照组(P均<0.01)，见表2。

表1 2组患者围手术期情况比较

2.3 2组患者手术前后血清肌红蛋白的比较 与手术前比较，2组患者手术后的血清肌红蛋白含量均明显升高(P均<0.01)；与对照组比较，观察组患者手术前的血清肌红蛋白无明显差异(P>0.05)，手术后的血清肌红蛋白明显降低(P<0.01)，见表3。

2.4 2组患者手术前后腓总神经及胫神经NCV的比较 与手术前比较，2组患者手术后的腓总神经及胫神经NCV均明显升高(P均<0.05)；与对照组比较，观察组患者手术前的腓总神经及胫神经NCV无明显差异(P均>0.05)，手术后的腓总神经及胫神经NCV升高更明显(P均<0.05),见表3。

3 讨 论

对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，常常需要通过外科手术来摘除突出的髓核、解除神经根的压迫。开窗髓核摘除术相比全椎板切除术、半椎板切除术已经大大减小了手术创伤，但手术操作过程中为了有效暴露手术视野，仍然会对椎旁肌肉造成牵拉和剥离，进而在术后出现肌肉损伤、纤维化、瘢痕粘连等改变并遗留不同程度的腰背部疼痛[5-6]。近年来，越来越多的研究报道了经皮椎间孔镜髓核摘除术用于腰椎间盘突出症治疗的积极价值[7-9]。

为了明确经皮椎间孔镜髓核摘除术的手术创伤程度，本研究首先比较了不同手术方式的手术情况，观察组患者的术中出血量及术后引流量均明显少于对照组患者，提示经皮椎间孔镜髓核摘除术的创伤程度明显小于椎板开窗髓核摘除术。髓核摘除术的操作创伤主要来自于对肌肉组织的牵拉和剥离，肌肉在发生损伤的过程中肌细胞内的肌红蛋白大量释放进入血液循环[10-12]，本研究对围手术期血清肌红蛋白的分析发现：2组患者手术后的血清肌红蛋白均明显升高，提示经皮椎间孔镜髓核摘除术和椎板开窗髓核摘除术均会造成一定程度的肌肉损伤；观察组手术后的血清肌红蛋白含量低于对照组，提示经皮椎间孔镜髓核摘除术对肌肉的损伤程度轻于椎板开窗髓核摘除术，与术中出血量和术后引流量的分析结果一致。

腰椎间盘突出症患者突出的髓核压迫神经根后主要的临床症状是腰腿疼痛，在此基础上出现腰腿活动受限、肢体活动功能减弱[13-14]。本研究所使用的2种髓核摘除手术方式虽然都能摘除突出的髓核、解除神经根的压迫，但经皮椎间孔镜手术具有微创的优势，椎板开窗手术对肌肉的损伤较大，术后损伤肌肉的纤维化会遗留腰背疼痛。本研究通过VAS评分和ODI评分来评价患者手术前后腰腿疼痛程度及功能的变化可知，2组手术后的VAS评分和ODI评分均明显降低，提示2种手术方式均能减轻腰腿疼痛、改善活动功能；观察组手术后的VAS评分和ODI评分均明显低于对照组，提示经皮椎间孔镜髓核摘除术减轻腰腿疼痛、改善活动功能的效果优于椎板开窗髓核摘除术。髓核压迫神经根后会使神经根对应的腓总神经及胫神经的NCV减慢[15-16]，本研究对NCV的分析显示：2组手术后的腓总神经及胫神经NCV均明显增加，且观察组手术后的腓总神经及胫神经NCV明显高于对照组，提示经皮椎间孔镜髓核摘除术能够较椎板开窗髓核摘除术更为有效地改善周围神经功能。

综上所述，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗单节段钙化型腰椎间盘突出症的疗效优于椎板开窗髓核摘除术，具体优势在于手术创伤更小，减轻腰腿疼痛、改善活动功能和神经功能的效果更显著。

表2 2组患者手术前后VAS及ODI评分的比较分)

表3 2组患者手术前后血清肌红蛋白及腓总神经、胫神经NCV的比较

利益冲突：无

作者贡献声明

仇继任：负责研究的设计和整体实施；闫光华、葛艺：负责临床数据收集；吴岳、宁能杰：负责功能评分；丁帅：负责数据统计；陆茂德：负责研究指导，文章审校