自拟加味益气补肾化浊方联合溴吡斯的明与泼尼松治疗重症肌无力的临床疗效

魏玉梅，赵承花2，刘利荣

重症肌无力(MG)是一种临床发病率较低的自身免疫性疾病，主要发病原因为神经-肌肉接头处传递功能障碍，病情进展期间易引发残疾[1]。目前，临床上对MG主要采取胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂等西药治疗，一般以联合方案为主，但需要长期服药，且临床疗效较差，用药后不良反应明显影响病人耐受性[2]。随着中西医结合治疗的广泛开展，采取中药辨治法治疗MG逐渐成为临床研究热点。本研究探讨自拟加味益气补肾化浊方联合溴吡斯的明与泼尼松治疗MG的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2017年1月于渚城市人民医院接受治疗的82例MG病人为研究对象。按照是否接受中医治疗分为观察组和对照组。观察组44例，男20例，女24例；年龄18～59(35.72±6.33)岁；病程0.5～2.5(1.17±0.44)年；Osserman分型：Ⅰ型17例(38.64%)，Ⅱa型15例(34.09%)，Ⅱb型12例(27.27%)。对照组38例，男18例，女20例；年龄18～59(35.70±6.49)岁，病程0.5～2.5(1.18±0.39)年；Osserman分型：Ⅰ型14例(36.84%)，Ⅱa型13例(34.21%)，Ⅱb型11例(28.95%)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合《重症肌无力诊断和治疗中国专家共识》[3]中MG相关诊断标准；经常规肌疲劳度、肌电图等检查结合临床表现确诊；入选前4周内无胆碱酯酶抑制剂、激素或免疫抑制服药史；依从性良好，签署知情同意书。排除标准：合并其他急慢性疾病；有胸腺摘除手术史或放化疗史；有精神疾病或交流障碍；对本研究所用药物过敏。

1.3 治疗方法 对照组给予溴吡斯的明联合泼尼松治疗：溴吡斯的明初始剂量每次30～60 mg，酌情增加至每次60～120 mg，每隔6 h用药1次；泼尼松初始剂量每次60 mg，起效后每2周减少5 mg，降至每次2～5 mg维持治疗。

观察组在对照组基础上给予自拟加味益气补肾化浊方治疗，组方：黄芪10 g，党参15 g，熟地黄10 g，白芍15 g，川芎15 g，白术10 g，山茱萸10 g，山药10 g，杜仲15 g，防风10 g，升麻10 g，当归15 g，桑枝15 g，鸡血藤15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎3次，每次煎至药汁200 mL，将3次药汁混匀后分早晚2次温服。治疗期间两组均进行预防感染，维持水电解质平衡和营养支持等。

1.4 观察指标 治疗8周后观察两组临床疗效，并比较治疗前后中医证候评分、日常生活能力(ADL)评分、临床分型与定量重症肌无力评分(QMC)、血清免疫学指标[干扰素γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]及血清乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)滴度水平变化。

①中医证候评分参考《中医病证诊断疗效标准》[4]，按照主症(眼睑下垂、语言蹇塞)2分，次症(身体困倦、腰膝酸软、纳减、排便无力)1分进行评分，评分越高提示症状越严重。②ADL评分[5]包含上肢、下肢共20项内容，每项均采用0～3分法计分，总分60分，评分越高提示病人自理能力越强。③QMC评分[6]包括复视、睑下垂、面肌、吞咽、发音、左上肢、右上肢、肺活量、左手提力、右手提力、抬头、左腿、右腿等13项内容，每项按照0分(正常)、1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度)进行评分，评分越高提示症状越严重。④采用ELISA法检测血清IFN-γ、TNF-α水平；使用Partec PAS流式细胞仪，采用直接免疫荧光标记法检测CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+值；采用免疫沉淀法检测血清AChRAb滴度。

1.5 疗效评价标准 临床治愈：中医证候总分和QMC评分均恢复正常范围；显效：中医证候总分和QMC评分均下降66.7%以上；有效：中医证候总分和QMC评分均下降33.3%以上；无效：未达到上述标准[7]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组中医证候评分比较 治疗后，两组眼睑下垂、语言蹇塞、身体困倦、腰膝酸软、纳减、排便无力及总分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后观察组中医证候各项评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后ADL和QMC评分比较 治疗后，两组ADL评分均显著高于治疗前，QMC评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后观察组ADL评分显著高于对照组，QMC评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后ADL和QMC评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组血清免疫学指标及AChRAb滴度水平比较 治疗后，两组血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后观察组血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清免疫学指标及AChRAb滴度水平比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨 论

相关临床研究显示，MG发病与机体神经肌肉接头部位的乙酰胆碱受体发生自身致敏和破坏引发自身免疫病有关[8]。针对MG发病机制，临床上常使用胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂治疗，临床效果确切[9]。溴吡斯的明为临床常用的易逆性抗乙酰胆碱受体(AChR)药物，利用机体乙酰胆碱贮存部分中的过剩部分，延缓乙酰胆碱的降解速度，增加神经与肌肉接头部位的乙酰胆碱浓度，促进肌力恢复[10]。泼尼松为免疫制剂，抑制炎症病灶周围免疫活性细胞，降低组织胺与其他毒性物质形成与释放，阻碍AChRAb合成，缓解机体神经-肌肉接头部位所受的自身免疫攻击[11]。有专家指出，泼尼松能改善MG病人血清C3低水平状态，减少补体免疫复合物沉积，改善肌无力症状[12]。

本研究以溴吡斯的明与泼尼松二联用药作为基础治疗方案，对照组总有效率达73.68%，治疗后血清免疫指标及AChRAb滴度均有明显改善，证实该方案有效。溴吡斯的明与泼尼松均只能暂时缓解肌无力症状，无长期效果，需坚持服药。长期口服溴吡斯的明易破坏AChR，导致药效逐渐下降，还可引发胃肠道症状甚至肌无力危象；长期口服泼尼松引发明显肝肾毒性、感染等不良反应，明显影响预后效果[13]。因此，优化现有治疗方案，提高MG的治愈效果，降低不良反应是临床医师关注的问题。

MG属中医学“痿证”“睑废”等范畴，症状典型，主要发病机制为外感、情志、饮食及久病等多种原因所致脾胃损伤，水谷精微运化失权，气虚水湿，运化不畅，淫溢于四肢肌肤[14-15]。根据中医辨治原则“虚则补之，损者益之”采取益气补肾化浊方剂治疗达到标本兼治之功效[16]。本研究所用自拟加味益气补肾化浊方是在益气补肾化浊法基础上优化而成，方中熟地黄、党参、山药、黄芪、白术填精益髓、补脾益气，山茱萸、杜仲、白芍滋补肝肾、强筋健骨，当归、桑枝、鸡血藤舒筋活络、通利关节，川芎、防风、升麻行气活血、祛风解表、升阳举陷，炙甘草调和诸药，全方以健脾益气为主，祛湿化浊为要，标本兼治[17]。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后各项中医证候评分显著下降，治疗后ADL和QMC评分改善程度均优于对照组，可见自拟加味益气补肾化浊方可提高MG临床疗效，改善病人症状体征和躯体功能。治疗后，观察组血清免疫指标及AChRAb滴度改善幅度明显高于对照组，提示益气补肾化浊方能有效改善机体免疫功能，降低溴吡斯的明对AChR破坏，有利于病人康复。

综上所述，在常规西医治疗基础上加用益气补肾化浊法能显著提高MG的临床疗效，改善病人临床症状、免疫功能和AChRAb滴度。