急性冠脉综合征病人PCI术后QT离散度相关影响因素分析

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的心血管疾病，具有发病率高、死亡率高、治愈率低等特点。临床上对ACS以经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为主。有研究表明，急性心肌梗死病人PCI术后QT离散度(QTd)降低[1]，为探讨ACS病人PCI术后QT间期(QTc)变化及相关影响因素，本研究回顾性分析2016年5月—2018年5月我院收治的ACS病人临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院就诊的疑似ACS病人104例，依据排除和纳入标准，分为观察组：ACS病人74例(A组为不稳定型心绞痛26例，B组为非ST段抬高型心肌梗死31例，C组为ST段抬高型心肌梗死17例)，其中男42例，女32例，年龄(68.46±4.61)岁；对照组：非ACS病人30例，其中男22例，女8例，年龄(64.38±8.42)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：因胸痛、胸闷等入院，经冠状动脉造影检查最终确诊；符合ACS临床诊断标准[2]，ACS分类：①不稳定型心绞痛，心肌肌钙蛋白(cTn)阴性，缺血性胸痛，心电图一过性ST-T改变；②非ST段抬高型心肌梗死，cTn>99%正常参考值上限(ULN)或合并伴有下列情况之一或以上者(持续缺血性胸痛、新发ST-T改变、超声心动图显示节段性室壁运动异常、冠状动脉造影异常)；③ST段抬高型心肌梗死，cTn>99%(ULN)或合并ST段弓背型抬高，伴有下列情况之一或以上者(持续缺血性胸痛、超声心动图显示节段性室壁运动异常、冠状动脉造影异常)；符合PCI手术治疗适应证；住院期间心电图记录完整。

排除标准：心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞、电解质紊乱、甲状腺功能异常。

1.3 研究方法 查阅所选病例，详细记录临床资料；收集标准同步12导联心电图，测定病人每次心电图QTd及QTc离散度值(QTcd)。测量方法[3]：以Q波起始部为起点到T波终点。T波终点判断标准：T波回到等电位线与TP线的交点；U波明显者，以T波和U波交点最低点；双向T波时以终末T波位于等电位线为准。每个导联依次取3个心动周期，取平均值，每例病人最少测量9个导联。QTc=最长QT间期与最短QT间期差值。QTcd=(QTmax-QTmin)/RR，QTc与QTcd均由计算机自动计算，所有病人均由同一位医师完成测量。

1.4 观察指标 QTc和QTcd及PCI围术期每日变化趋势；QTc和QTcd影响因素；年龄、体质指数(BMI)、日吸烟量、糖尿病史、心率各项临床指标与PCI术后QTc的相关性。

2 结 果

2.1 观察组和对照组QTd和QTcd比较(见表1)

表1 观察组和对照组QTd和QTcd比较(±s) ms

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 观察组各亚组之间QTd及QTcd比较(见表2)

2.3 观察组PCI围术期QTc和QTcd与对照组比较 ACS病人PCI术后当日QTc及QTcd水平较术前有不同程度升高，之后呈下降趋势。详见图1。

2.4 ACS病人PCI术后QTc和QTcd影响单因素分析(见表3)

2.5 ACS病人PCI术后QTc和QTcd相关性分析(见表4)

表2 观察组各亚组之间QTd及QTcd比较(±s) ms

与A组比较，1)P<0.05；与B组比较，2)P<0.05

图1 观察组PCI围术期QTd和QTcd与对照组比较

项目例数QTc(ms)QTcd(ms)年龄(岁) ≥60岁4256.24±5.6155.79±4.98 <60岁3255.98±5.6054.13±4.91 P>0.05>0.05BMI <28 kg/m23445.13±4.2448.91±4.43 ≥28 kg/m24061.42±6.3958.13±5.47 P<0.05<0.05日吸烟量 ≥10支3173.25±7.1468.63±6.31 <10支4343.51±4.5350.68±4.75 P<0.05<0.05糖尿病史 是2867.61±6.4365.57±5.98 否4650.99±5.6948.64±4.53 P<0.05<0.05随诊心率 <100次/min3554.31±5.6149.51±4.18 ≥100次/min3963.24±5.7467.81±5.81 P<0.05<0.05急性期心率 <100次/min3746.63±5.0948.51±5.13 ≥100次/min3745.98±5.0447.18±5.09 P>0.05>0.05

表4 ACS病人PCI术后QTc和QTcd相关性分析

3 讨 论

ACS是冠心病急性发病的临床类型，包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死，各种类型ACS均以冠状动脉粥样硬化为基础，引起冠状动脉血管内皮损伤、破裂、糜烂、溃疡，引起血小板沉积，斑块形成，造成不同程度心肌缺血、损伤[4]，其发病机制多与炎症因子有关[5-6]。

QTc是指心肌最早与最晚复极的时间差，能准确反映心室肌复极不均一性与非同步性，评估病人疾病严重程度[7]；QTcd是心率校正后的QTc差值，更具可比性。ACS病人心肌细胞急性缺血、损伤和坏死，增大缺血损伤区心肌细胞与周围正常心肌细胞不应期恢复时间差值，心室肌复极时间不一致，导致QTc及QTcd增大。增大程度与心肌细胞缺血缺氧持续时间呈正相关，该结论与崔寒英[6]研究结果相符。ACS的3种临床类型中ST段抬高型心肌梗死病人QTd和QTcd升高显著，因此时冠状动脉血流完全中断，更易发生心肌细胞缺血、损伤与坏死。

临床上ACS病人以PCI手术治疗为主，该手术是通过直接扩张或消融粥样硬化性斑块，增大血管内径，改善心肌血液供应。本研究柱状图显示，PCI术后QTc及QTcd水平呈现先升后降的变化趋势，这可能与术后缺血再灌注损伤有关，发生机制[7-8]：缺血再灌注损伤分为两个阶段，一方面，由于缺血缺氧、酸中毒增大细胞膜通透性，细胞内超微结构损伤导致心肌细胞水肿，线粒体崩解，内酶大量释放入血，因此心肌酶系增高是衡量心肌受损的重要指标[9]；中性粒细胞聚集、黏附、释放炎性递质，介导其他炎性细胞攻击心肌细胞，最终引起心肌细胞坏死和凋亡，加剧缺血再灌注损伤。另一方面，再灌注造成细胞产生大量氧自由基，细胞内钙超载，细胞凋亡、微血栓形成及血小板聚集、能量代谢障碍等，引起未发生坏死的心肌细胞再灌注后发生心肌顿抑和细胞死亡，周围正常心肌细胞复极时间差增大，复极离散度增加，此阶段易发生各种心律失常。国内研究表明，成功PCI手术有助于降低再狭窄及血管闭塞发生率，降低病人再住院率和临床死亡率[10]。74例病人中1例病人于PCI术中支架置入即刻发生心室纤颤，抢救无效，因此PCI术后QTc和QTcd增加是预测心血管不良事件的独立危险因素。

单因素分析表明，ACS病人PCI术后QTc和QTcd在年龄及急性期心率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；BMI、日吸烟量、糖尿病史及随诊心率方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关性分析结果表明：术后QTc和QTcd与BMI、日吸烟量、糖尿病史及随诊心率均呈正相关性。原因可能为[11-12]：BMI病人更易发生糖耐量异常、胰岛素抵抗、血脂和血液黏稠度增高，是冠心病的独立危险因素；吸烟产生的烟碱兴奋交感神经，血压升高，产生的一氧化碳引起冠状动脉痉挛，焦油中的芦丁蛋白促使血小板聚集，增加血液黏稠度，促进血栓形成；糖尿病病人血小板、内皮细胞功能和凝血功能异常，血脂异常，高血压发病率高，易导致心脏大血管内膜严重粥样硬化和微血管病变，引起心肌组织的物质转运和代谢异常，导致心功能损害；随诊心率越快，提示病人交感神经占优势，迷走神经对心脏的保护作用相对减弱，心脏事件发生率相应增加。因此肥胖、抽烟、糖尿病史、交感神经占优势是PCI术后QTc和QTcd下降的影响因素，病人减肥、戒烟、控制血糖、应用β-受体阻滞剂尤为重要。