腕部神经阻滞复合臂丛神经阻滞麻醉在老年患者手部手术中的临床应用

米 宏，雷知雅

(甘肃省静宁县人民医院 麻醉科，甘肃 静宁 743400)

随着社会人口老龄化，本院老年患者手部手术也逐年增多，但基层医院可视化技术引进迟缓，没有积极开展起来.基于以上背景，我们研究发现，腕部神经阻滞复合臂丛神经阻滞麻醉在老年患者手部手术中具有起效快、镇痛效果良好、并发症少等特点，在基层医院的应用取得了良好的治疗效果.现将2015—2017年期间收治的120例实施手部手术麻醉的老年患者,救治情况报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取ASA评分分级Ⅰ-Ⅱ级患者，男60例，女60例分为观察组和对照组，年龄65岁～80岁.术前诊断腱鞘囊肿11例(9.2%)；烧伤手部疤痕2例(1.7%)；手外伤107例(89.2%).两组患者年龄、体重、性别、身体状况无明显差异，P>0.05,无统计学意义，具有可比性.该研究经报本院伦理委员会批准通过.

1.2 麻醉方法

患者入手术室后，须严密观测患者的各项生命体征，包括心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、无创血压(SBP、DBP)指标，鼻导管持续吸氧2～3 L/min.建立静脉通道，患者平卧，观察组患肢外展，手掌向上，常规消毒后，依据手术具体部位选择性地阻滞尺、正中、桡神经一支或多支.选取22G针，尺神经阻滞：在附着于尺骨茎突处的尺侧腕屈肌肌腱下方进针.进针5～10 mm以恰好穿过尺侧腕屈肌肌腱，回抽无血后，注入3～5 mL局麻药.在尺侧腕屈肌肌腱上方皮下注入2～3 mL局麻药，阻滞延续到小鱼际区域的尺神经皮支.腕部正中神经阻滞:在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间进针至深筋膜，注药3～5 mL.腕部桡神经阻滞:桡神经阻滞本质上是“区块阻滞”，并且需要更广泛的浸润麻醉，因为它的解剖位置不可预料且有众多细小的皮支分支.应在桡骨茎突近端的内侧皮下注入5 mL局麻药，再另用5 mL局麻药进行进一步浸润[1].然后再做肌间沟(前斜角肌与中斜角肌之间的区域)臂丛神经阻滞，选取7G针，注入局麻药10～15 mL，总量不超过30 mL.对照组直接选择肌间沟(前斜角肌与中斜角肌之间的区域)臂丛神经阻滞，总剂量不超过30 mL.局麻药用利多卡因，浓度为1%～1.5%，如手术时间超过2 h，局麻药可用0.5%布比卡因或0.5%耐乐品.

1.3 观察指标

患者麻醉起效时间(麻醉起效时间指的是注射麻醉药物后至痛觉消失时间)、麻醉效果及术中并发症.麻醉效果评定依据《现代麻醉学》Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件(优);Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情(良);Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术(差);Ⅳ级：麻醉失败，需要改用其他麻醉方法后才能完成手术[2].

1.4 统计学意义

2 结果

2.1 对比两组患者麻醉起效时间

对比两组患者麻醉起效时间,见表1.观察组患者麻醉起效时间明显快于对照组，结果有统计学意义(P<0.05).

2.2 对比两组患者麻醉效果

观察组患者优47例(78.33%)，良10例(16.67%)，差3例(5%)，对照组优19例(31.66%)，良13例(21.66%)，差28例(46.66%).两组优良率见表1.

2.3 对比两组患者术中并发症

观察组术中出现止血带不适2例(3.33%)，对照组局部血肿3例(5.00%)，声音嘶哑4例(6.66%)，呼吸困难伴血氧饱和度轻度下降2例(3.33%)，改用面罩吸氧症状缓解.两组并发症发生率见表1.

表1两组并发症发生率对照表

3 讨论

手部因有丰富的血管及神经，生理解剖结构较为特殊，因此手部手术治疗具有较高的麻醉要求.臂丛麻醉是临床常用麻醉方法之一，臂丛的主要组成部分为(C5-8)与T1前支，麻醉药可通过臂丛神经周围组织发挥阻滞神经传导作用[3].肌间沟臂丛麻醉的缺点也很突出，一些特殊体型的患者如肥胖、颈粗短者穿刺点的定位困难，异感不明显，离神经干太远，I不能进入神经鞘等，易造成麻醉效果不满意.另外，易导致椎管内麻醉、呼吸抑制、气胸、局部麻醉药中毒等并发症.老年人心脏储备功能降低，呼吸储备和气体交换功能下降，其适应外界因素改变的能力和反应速度下降，对麻醉和手术的耐受力较差，并存在其他疾病的发生率，因而麻醉和手术的风险就高.因此，单一的肌间沟臂丛神经阻滞在老年手部手术中不能很好地满足手术需要，且并发症多，会造成麻醉及手术的安全隐患.

腕部神经阻滞有其自身的优势：①阻滞区域广泛，适用于各指近节及手掌、背和多指创伤、烧伤瘢痕、腱鞘病损等手术治疗.②操作流程简单，尺神经、正中神经及桡神经浅支与行经腕部的解剖位置恒定，神经阻滞的体表标志明显，较易掌握.③安全可靠，局部麻醉用少量药就能达到有效的阻滞范围，避免了手指根部阻滞麻醉造成的手指缺血、指端坏死的风险，不建议在局麻药中加肾上腺素.④适合门诊急诊或择期的手部手术治疗.但是腕部神经阻滞术也有它的不足之处，在需要止血带的部分手部手术时，就要复合肌间沟臂丛神经阻滞.只有将二者有机的结合，才可减少局麻药用量，也可降低并发症.

综上所述，腕部神经阻滞复合臂丛神经阻滞麻醉在老年患者手部手术中麻醉起效快、镇痛效果良好、并发症少、安全可行，具有一定的临床应用价值.