肺移植：重新开始自由地呼吸

文/中日医院呼吸科副主任医师 陈文慧 图片来源/壹 图

年仅30岁的小陈3年内双侧气胸反复发作9次，多次因呼吸衰竭住进ICU(重症监护室)，随时面临死亡。进行肺移植手术后，他终于又重新开始自由地呼吸，年轻的生命重新焕发了青春的活力。这是中日医院2018年完成的第101例肺移植手术。

肺移植是多种终末期肺病的最终治疗决策，而且具有确切改善预后或潜在治愈的价值。我国接受肺移植手术的患者，大都是濒危状态才选择肺移植。其实，与其他器官移植患者相比，肺移植患者最大的不同在于不缺少供体。慢阻肺、肺气肿、肺纤维化等患者，如果等到疾病终末期才考虑肺移植，很可能错过手术的最佳时机。

关于肺移植手术，大众可能还相对比较陌生，现在就带您了解一下肺移植手术的相关问题。

什么样的病情需要做肺移植？

肺移植的适应证主要包括以下几项。

1.慢性阻塞性肺疾病

●BODE指数(体重指数BMI、气流受限程度、呼吸困难及运动能力)≥7。

●吸入支气管扩张剂后FEV1＜15%～20%预计值。

●在前一年有3次或3次以上严重的急性加重。

●1次急性加重伴有急性高碳酸血症的呼吸衰竭。

2.间质性肺疾病

●6个月随访中肺功能FVC降低10%或更多。

●6个月的随访中DLCO降低15%。

●6分钟步行试验中指脉氧饱和度(SpO2)降至88%以下，或步行距离＜250米，或6个月随访中步行距离下降＞50米。

●右心漂浮导管或二维心脏彩超证实的肺动脉高压。

●因呼吸功能下降、气胸、急性加重住院。

3.肺动脉高压

●尽管经过至少3个月的三联联合治疗(包括前列环素类药物)，心功能仍然在(NYHA分级)Ⅲ级或Ⅳ级。

●6分钟步行距离＜350米

●心脏指数＜2L/(min·m2)。

●右心房压＜15mmHg。

●发生严重咯血、心包积液，或出现进行性右心功能衰竭的征象(肾功能不全，胆红素、脑钠肽升高，或反复腹水)。

4.支气管扩张或囊性肺纤维化

●只有缺氧的慢性呼吸衰竭(PaO2＜ 60mmHg)。

●高碳酸血症(PaCO2＞50mmHg)。

●长期无创机械通气。

●肺动脉高压。

●频繁住院。

●肺功能快速下降。

●WHO心功能Ⅳ级。

5.肺淋巴管肌瘤病

●严重肺功能受损和运动耐力下降(VO2max＜50%预计值)。

●静息状态下低氧血症。

6.结节病

运动耐力下降(NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级)，符合下列任一项：

●静息状态下低氧血症。

●肺动脉高压。

●右心房压＞15mmHg。

7.肺恶性肿瘤

●终末期肺疾病伴有肺癌，术前PET-CT排除远处转移。

●明确的肺泡细胞癌，仅限两肺内播散，没有远处转移。

●双侧原发性肺癌，没有远处转移，不能手术切除时，可行双肺移植

8.其他各种原因引起的终末期肺疾病

什么样的患者不适合做肺移植？

●肺外急性感染者。

●禁用免疫抑制剂者。

●肝肾功能不好的患者。

●全身状况极差的患者。

●其他器官功能衰竭患者。

什么时候需要到医院进行肺移植评估？

符合肺移植适应证的患者，预计生存期不足两年，内科治疗无效，肺部病情进展加速，氧气依赖或需要呼吸机辅助呼吸，活动耐受度明显下降，生活质量差如卧床不起、动则胸闷气喘，需尽早进行肺移植评估。

为什么患者选择肺移植时机不能太晚？

国外患者选择肺移植是为了改善生活质量、享受生活，而我国的患者选择肺移植是为了救命。目前国内外肺移植受者的理念不同，所以导致的结果也不一样。患者经过肺移植评估后进入等待名单，供肺等待时间平均为3～6个月，若患者肺移植时机太晚，等待时的死亡率高达20%以上。另外，患者由于基础条件差，移植后恢复慢，费用高，短期内死亡率高，长期生存也受影响。

肺移植患者来就诊时需要准备什么材料？

应该准备患者既往疾病诊治的相关资料，病历复印件，胸部CT、心脏B超、血型等所有辅助检查结果，既往用药情况。患者最好到场，若患者缺席，应报告目前患者的生活状态，还应准备患者近期的照片和视频资料。

选择单肺移植还是双肺移植？

需要肺移植的患者往往两侧肺的功能都不好。单肺移植是指将其中的一侧肺切除后，换上新的肺，一般选择肺功能相对较差的一侧。但是对于感染性的终末期肺部疾病，单肺移植后的全身免疫抑制，将导致另一侧自体肺的感染播散，而这往往是致命性的，因此必须接受双肺移植。即使是非感染性的疾病，在有些情况下也应该接受双肺移植，其手术更为安全，手术后处理相对简单，效果更好。虽然双肺移植的技术更为复杂，但随着技术的发展，目前与单肺移植相比，其手术成功率和费用无明显区别，而其远期肺功能的改善和长期生存率均优于单肺移植。因此，在国外有经验的肺移植中心，双肺移植几乎取代了单肺移植。

双肺移植的适应证如下。

●适合所有单肺移植的患者，年龄小于60岁(可根据患者实际情况适当放宽年龄限制)。相对年轻的患者，选择双肺移植效果更佳。

●终末期感染性的肺部疾病，如囊性纤维化、弥漫性支气管扩张征等。

●严重的阻塞性肺部疾病，伴有明显的肺动脉压力增高和右心功能不全。

●供体质量欠佳时，双肺移植有助于安全渡过手术关。

●非感染性的终末期肺部疾病患者，有反复的继发性感染病史，如肺内有耐药菌(如洋葱伯克霍尔德菌、绿脓杆菌等)定植，应接受双肺移植。

●原发性肺动脉高压患者，如接受单肺移植，围手术期处理困难，死亡率较高，术后生活质量只得到有限的改善，因此，双肺移植是更佳选择。

肺移植手术后该怎么办？

出院前对肺移植受者予以术后康复、自我护理、合理用药、身体锻炼、饮食、生活习惯，以及相关移植科普知识和依从性教育，交代出院后注意事项和随访计划。

遵循严格的术后随访制度，建立受者病人档案，术后接受长期随访，定期监测免疫抑制药物的血药浓度，定期复查心脏超声、肺功能、血气、胸部影像学检查等，根据病情需要决定是否行气管镜检查。

目前发达国家肺移植手术成功率可达到80%以上，3年和5年生存率可达到70%和50%以上，多数患者术后可恢复正常工作。