我国社会医疗保险与商业健康保险融合发展现状分析

许玲 黄滩然 喻稔茹

摘要：随着我国人口老龄化的加剧和重大疾病发病率的日益增加，我国社会医疗保险与商业健康保险融合发展已成为刻不容缓的事情，本文通过对我国两险融合发展的现状进行深入研究，以期发现其中的问题，提出相关建议，并分析影响社会医疗保险与商业健康保险深度融合的主要因素，在分析基础上为我国社会医疗保险与商业健康保险进一步融合发展提出有用的建议。

关键词：社会医疗保险;商业健康保险;融合发展

保险制度是社会的安全网，可以帮助人们抵御生活中的各类风险，促进社会安定。近年来，随着重大疾病发病率的提高和人口老龄化程度的加剧，人们对于规避健康风险、防止“因病致贫”的需求越来越迫切，为了满足人们的健康保障需求就必须促进与之相对应的社会医疗保险与商业健康保险的融合发展。

一、我国社会医疗保险发展现状

随着经济的飞速发展，我国的社会医疗保险制度也在不断的改革和发展。自2009年以来，我国进行了医疗卫生体制的全面改革，实现了全民医疗保障基本全覆盖。根据2009年至2015年统计年鉴的相关数据，我国的社会医疗保险呈现出如下几个特点。

（1）我国的城镇医疗保险的覆盖面越来越广

由表1.1可以看出我国自2009年以后城镇基本医疗保险参保人数呈逐年增长的趋势，7年时间增加了2.5亿多参保人数，医疗保险制实现全民覆盖的目标，并目逐步建成覆盖范围最广、涉及人数最多的医疗保障体系。

（2）医疗保险基金数量不断增加

2009-2015年间，我国的基本医疗保险基金收入逐年增长，到2015年达到11192.9亿元。

（3）财政补贴逐年L涨

伴随着基本医疗保险覆盖面的不断增加，基本医疗保障水平低的缺陷也日益暴露，“因病致贫”、“因病返贫”的现象时有发生，提高我国基本医疗保障水平已成为刻不容缓的事情，自2009年医疗改革以来，我国人均一般财政补贴逐年增加就是为了缓解这一问题。

二、我国商业健康保险发展现状

自上世纪八十年代以来，商业健康保险在我国得以发展，商业健康保险产品的险种和保障功能不断地丰富。关于商业健康险的政策制度也相继出台，1998年，国务院颁发《建立城镇职工基本医疗保险制度决定》，第一次在政策上指明超出社保限额的医疗费用可以利用商业保险报销。到2006年，国务院颁发的《国务院关于保险业发展若干意见》明确指出要为了解决社会医疗保险保障不足的问题，要鼓励和支持商业健康保险与社会医疗保险的深度融合发展。近十年来，我国商业健康保险事业发展势头迅猛，根据中国银保监会统计数据显示（表2.1），健康险保费收入从2006年到2015年间从376亿元增长到2410亿元，增长了5.5倍，健康险保费收入占总保费收入比例达到9.8%。此数据充分反映了国家对商业健康险发展的重视和人们对商业健康保险重要性认识在逐步地提高。

同时，商业健康险赔付支出在逐年增加，如表2.2可以看出，2015至2015年间商业健康险的赔款和给付从318亿元涨到763亿元，四年时间翻了一番，占卫生费用的比例也是在逐年增长。由此也可以看出商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系、满足人民群众円益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和社会稳定方面都发挥着越来越重要的作用。

三、我国社会医疗保险与商业健康险融合发展现状分析

根据有关部门的统日，2016年60岁及以上人口达到2.29亿，占总人数的16.6%。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.2%。为了缓解日益加剧的人口老龄化问题给社会保障体系带来的巨大压力，引入商业健康保险作为社会医疗保险的重要补充，促进社会医疗保险和商业健康保险的融合发展是刻不容缓的事情。因此，政府出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》等文件，从政策层面上加大对社保与商报深度融合的重视力度，也体现了我国商业健康险与社会医疗险融合发展的必然性和必要性。目前，我国社会医疗保险与商业保险融合发展主要有与城镇基本医疗保险融合和与农村新农合融合。

（1）我国商业健康保险与城镇基本医疗保险融合发展现状

我国商业健康保险与城镇基本医疗保险融合发展起源于1997年厦门市政府职工医疗保险试行。1997年厦门市政府与太平洋人寿保险公司达成合作意向，政府与企业共同扮演社会医疗保险与商业健康保险融合工作的主要角色，太平洋人寿保险公司负责管理商业补充保险，厦门市职工医疗保险管理中心则向太平洋人寿保险公司购买这项保险，鼓励本市居民参保。参保居民在住院期间发生的医疗费用超出社会基本医疗保险最高限额的部分90%由太平洋保险公司报销，剩余小部分由参保人自己承担，这种形式的医疗保险大大降低居民的医疗负担，缓解了“因病致贫”的现象，促进了社会的稳定。

近些年来，随着我国全民医保工作的不断推行，使得最初的商业健康保险与城镇基本医疗保险融合模式越来越完善。目前，保险公司已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间逐年缩短，“简易理赔”、“秒赔”等概念越来越深入人心，也真正的帮助大众解决了商业保险理赔麻烦的问题。这种最初由厦门医疗保险试点发展而成的模式被称为厦门模式。借鉴这一模式的成功经验，2004年福建省开始了商业健康保险融合城市职工社会基本医疗保险的试点工作，并且也获得了良好的效果。

（2）我国商业健康保险与新型农村合作医疗保险融合发展

目前，我国商业健康保险与新农合医疗保险的融合发展主要有两种形式，一是委托服务，二是购买服务。政府将自身的社会保障职能直接转交给商业保险公司，而政府则扮演监督和管理商业保险公司的角色，这种模式不但节约了政府的管理资源，而且提升了我国新农合事业的发展质量，同时，这种模式能够减轻政府的负担，充分发挥商业保险公司在社会管理中的重要作用。就目前来说，我国商业健康保險与新农合医疗保险融合主要有三种方式：一是基金管理模式。这种模式是商业保险公司只负责新农合医疗基金管理，政府监督保险公司进行医疗基金的结算、审核和报销;二是保险合同模式。三是组合模式。这种模式是基金管理与保险合同两种模式的组合。从这三种模式的实际应用情况来看，基金管理模式是各级地方在推行商业健康保险与新农合医疗保险融合发展上普遍应用的模式，其次是保险合同模式，而采用组合模式的比较少。

四、我国社会医疗保险与商业健康险融合发展面临的困境

尽管目前我国社会医疗保险与商业健康保险相互融合、促进发展正在往越来越好的方向发展，然而，高速发展的表象下也伴随着各种问题，主要表現在以下几个方面：

（1）公众对社会保障存在认识误区

“社保是保而不是包”，社保保障的是人民的基本水平，但是很多人认为医疗风险都应当由社会医疗保险制度全权解决，而没有认识到社会医疗保障体系是由社会医疗保险和商业健康保险共同实现其功能的，因此，相关部fl应当大力宣传，引导入们充分认识到两者的重要性。

（2）政策法规有待进一步完善

目前，我国尚未出台保险融合有关的专门的法律法规，商业保险公司、投保人、政府三者之间的法律关系不够明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定。我国商保税收比例较高，为了充分发挥商业保险的补充作用，提高行业积极性，应当适当降低商业保险交税税率。同时，五业年金的金客弼函常比较大，难以纳入福利费项目，因此必须交纳企业所得税，严重地增加了企业的负担，打击了企业开力企业年金的积极性

（3）对社会保险和商业健康保险深度融合的必要性认识不够深刻

社会医疗保险是公众转嫁医疗风险、维持社会稳定的重要工具，但是目前，社会保险的广度和深度都还远远不够，门槛费、自费药、报销上限等报销规则的存在使投保人不得不承担很大一部分责任。另外，随着人口老龄化的加剧，社会医疗保险基金已远远不能满足我国目前的医疗需求，因此，在社会保险以外的补充保障层面，商业保险公司理所应当承担它的责任。而我们要做的不仅仅是认识到两险深度融合的必要，更要认识到它的重要性。

（4）商业健康保险的发展存在诸多不足之处

一方面，商业保险公司的健康险产品是以盈利为目的，因此费率相对于社会医疗保险较高，价格t不能被大多数参保人所接受。另一方面，保险行业进入门槛低，巨从业资格发放权下放至保险公司，导致保险从业人员参差不齐，人们对保险的信任程度由此也大大降低。在保险市场出现了客户有需求但却由于担心受骗而不敢给自己随意购买的现象。因此，提高保险从业人员的素质刻不容缓。

五、影响我国社会医疗保险深度融合发展的影响因素分析

结合我国社会医疗保险与商业健康保险融合发展的现状和市场调研发现，影响两险深度融合发展的主要因素有：

（1）人们对商业保险和商业健康险的认识程度

调查显示，学历越高的人群越能够接受商业保险与社会医疗保险融合发展的模式。主要是因为高学历人群更能够理解商业保险与社会医疗保险在家庭风险管理和社会保障管理中的重要作用。

（2）人们的收入水平

经济发达的沿海城市居民明显比经济发展相对滞后地区对两险融合协调发展接受度更高，高收入人群比低收入人群接受度高，城市地区比农村地区居民的接受度高。

（3）政府支持力度

政府支持力度越大、政府越重视宣传的地区居民对商业健康险和社会医疗险协同发展的接受度越高。

（4）保险从业人员的素质

在调查过程中发现，很多人能够认识到商业保险的重要性，但是由于对保险公司从业人员的不信任，不敢随意购买商业健康保险，也不知道应该如何从众多的保险产品中找到适合自己的产品，甚至觉得商业保险是骗人的。

（5）市场监管与理赔制度的完善与透明化

公众对于商业保险公司的运营模式不了解，也不明白理赔核赔工作流程，因此会觉得商业保险麻烦，不能在投保过程中维护自身的正当利益，因此会产生不信任感。

六、建议与对策

（1）逐步实现社会保险和商业保险融合的保险政策体系的建立

相关部门应当在保险政策应明确社会保险和商业保险的地位，规定社会保险与商业保险的结合空间与模式融合。明确保险各利益方的责、权、利，保障各方的权利，确定各方的义务，协调各方的利益。在监管逐步实现透明化，增强公众的信任感。

（2）商业保险企业应当结合社保进行研究

商业保险机构应该充分研究社会保险，寻找社会保险发展中的不足之处，或者寻找社会保险的补充保险，以此来开拓商业保险市场。商业保险要注重我国特色，将商业保险引人社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到更大的保障，真正做到政企分离，并在更高层次上实现政企合作。

（3）商业保险公司应从产品创新的角度来推动行业发展

保险行业应当以产品创新为契合点寻求社保与商报的深度融合的新方向、新方法。

（4）加强社会保障基金保值增值功能

社会保险保障的是老百姓的基本医疗需求，然而社会保险的缺口已成事实。如今，社会保险即养老金将要人市，这样的举措是否正确、能否满足老百姓对养老金的期望，对此，社会保险相关部门可以与商业保险公司合作，可以将部分社会保险基金交与保险公司打理，因为保险公司拥有高素质专业化的投资队伍，一般商业保险公司的投资收益都比较高，如果社会保险基金运作能够利用商业保险公司的人才、技术和资源来进行的话，其保值增值将会有很大的保障。

（5）完善保险从业人员管理制度

完善保险从业资格考试管理制度、制定行业准入标准，限制不合格的人员进入保险行业，提高从业人员的整体素质，逐步实现人才战略，增强公众对保险行业和保险企业的信任。

（6）政府部门与商业保险机构协同合作，加大宣传

增强协同宣传的力度，让绝大多数的人们能够意识到商业保险的重要性。

（7）对于农村地区，政府部门应当加大支持力度。很多低收入人群不是意识不到单投保社会医疗保险的不足，而是没有经济能力支伺较高的保费。导致很多家庭由于生病而陷入窘境。

综上所述，我国的商业医疗保险和社会健康保险都呈现向好发展的趋势，而且发展的速度也非常的迅速。21世纪以来，我国政府相关部门也意识到了商业健康险的重要作用，并且十分的重视社会医疗险和商业健康险的融合发展。在发展中仍然存在着认识不足、政策不完善等问题，为了解决这些问题还需要政策制度等方面不断改进。

参考文献

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