门急诊电子病历监管在医院病历信息管理中的应用研究

郭志云 马桂英 白英敏

[摘要] 门急诊电子病历系统是现代医院信息管理系统建立与发展中的一项重要内容，能够有效为患者在就医时从挂号到治疗结束中省去繁杂的手工程序，极大地提高就医效率，能够有效解决医院医护人员对患者病历的后期整理、查询等难题，不仅提高了医院的治疗效率，同时也少了医护人员的工作量。该文主要介绍了门急诊电子病历特点，以及门急诊电子病历帮助门急诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。

[关键词] 门急诊电子病历;医院病历;信息管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（a）-0173-02

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布，越来越多的医院使用了电子病历系统，门急诊电子病历还在沿用手写的传统模式。鉴于此，该研究对门急诊电子病历监管在医院病历信息管理中的应用进行了研究。

1  电子病历的概念

电子病历还有基于计算机的患者记录和计算机化的病案系统这两个称呼，电子病历主要是利用计算机、健康卡等电子设备来对患者的医疗情况进行数字化的保存、管理、传输与重现。电子病历不单纯是纸质病历转变成电子媒体，而是通过信息技术来综合处理患者的X线图像、B超图像以及文本等多方面的医疗信息。电子病历与传统纸质病历进行比较，其具备多媒体、网络通信以及决策支持等多项优点。

2  急门诊电子病历优点浅析

2.1  数据共享

使用门急诊电子病历，可以将医院各个住院系统以及门急诊系统数据融合起来，门急诊医生在电子病历里就可以查看患者的各个检查结果，第一时间为患者做出相应的治疗方案。门急诊医生无需手动输入患者病历，节约时间的同时，也减少了出错的可能性。如果是门急诊医生手写病历，有时候字体潦草患者不看不懂，而且手写病历由患者保管，医院则无法随时查看病历，研究病理。当发生医患纠纷时，电子病历也能从中起到调节作用。

2.2  节约时间

大家都知道，医院门急诊部门通常需要排很久的隊，从挂号到各个科室就诊，需要复杂的流程和浪费较多的时间。这对医院以及患者，都是很苦恼的。而有了这个门急诊电子病历，可以节约很多的时间，最简单的就是医生书写病历，要比手写快得多。既提高了医院的工作效率，患者也能及时看病。再也不用每天一大早就来医院挂号排队，有时候即使一大早就排队，也不一定能排得上。可以解决看病难这一大明生问题[1]。

2.3  提高医疗质量环节管理

对医疗质量进行管理最重要的就是在各个医疗活动过程当中的管理，做好各个活动过程中的管理才能够更好地实现目标、对效率及时了解以及快速取得效益。而良好完成过程监控则可以为环节管理提供一定的参考。确保医疗质量与安全是医疗工作制度中的重中之重。在医院内采用电子病历系统能够让医疗工作核心制度监管得到一步步的落实。比如说在进行某一个单项核心制度考核的时候，在病历管理界面中能够一个个逐渐打开来查看每例患者的情况，对医师所进行的工作、上级医师对治疗的指导等都能够有一定的了解。应用电子病历系统可以采用同样的标准来进行评价，及时发现医师在诊断时可能存在的问题，并且还能够及时将病情告知患者。

2.4  病历准确性

电子病历与传统的纸质病历进行比较，其具有更高的准确性和完整性。电子病历除了可以记录下纸质病历的全部内容之外，还可以记录下患者所进行的CT、核医学、超声波、MRI等影像图片和声像动态，此外还能够记录患者的脑电图、心电图等电生理检查图形，利用多媒体技术可以实现图文并茂和三维影像。纸质病历不能完全记录检验数据、数据处理等，而电子病历却可以轻松做到。

2.5  降低患者的医疗费用

电子病历能够对患者的诊治信息进行具体的记录，这其中包括有患者的过往疾病历史、个人史等有关信息，这就相当于是为患者创建了一份健康档案，健康档案患者可以终身使用。这就为患者在再次来医院治疗的时候减去不必要的重复性医疗检查，从而使得医疗费用得到有效控制，从而让患者的经济负担得到明显的减轻。

2.6  容易存储

医院保存纸质病历，必须具备充足的空间，还需要对保存期限进行规定，而且纸张磨损、老化、防潮、防火等问题都需要有良好的解决方案，这都给纸质病历的保存造成了一定的难度，同时纸质病历还需要大量的人力物力，造成一定的人力物力浪费。而电子病历通常情况下都是保存在光盘、硬盘或者是网络当中，不需要占用太大的空间，而且也具有比较大的保存容量、能够长时间保存、也方便管理，电子病历可以让人力、物力资源都得到节省。

2.7  调阅查找方便

门诊医生可调阅本人及该科室其他医生看诊过的患者门急诊病历;门诊办工作人员有权限通过门诊号，门诊就诊卡号，住院号及姓名进行查阅已经存档的门急诊电子病历。外来人员调取需凭其本人身份证或者单位介绍信到专门负责病历监管人员处调取，并登记。

3  急门诊电子病历系统的结构

3.1  功能结构

门急诊电子病历系统主要有三大功能[3-4]。①片语维护，主要是按照病历中的主要字段词语进行片语维护，在使用时直接双击词语，即可进行选择。②可以个性化，按照个人和科室的习惯。门急诊病历可分别维护为个人习惯的病历模板，也可维护成科室习惯的病历模板，完全个性化体验。③可以在门急诊病历中阅读患者的历史病历，可以及时了解患者病史，做出更正确的治疗方案，达到药到病除的效果。

3.2  系统融合

门急诊电子病历是与医院其他系统融合起来的，可以实现随时随地的数据共享。门急诊病历的书写页面与各种检验单、治疗单等可同时操作，就像线下那么方便。在电子病历系统中，医生可以直接查看检查结果，更加快速地了解病情，而是也增加了病历的正确性。但目前该院影像学资料可实现同步上传，但是在打印门急诊病历中，只会自动生成化验结果和检查报告，图像资料需另行提供。

3.3  门急诊电子病历系统实施的必要性

病历是患者看病、治疗、结果等一系列看病流程的表现，这是一个客观的过程，不带有主观色彩。是反映患者与医疗机构之间关系的全过程，應该客观公正私密性，这对医院和医生、患者三方是具有极大意义的。对紧张的医患关系也会有所缓解。当患者对过往病史难以启齿或者有所隐瞒的时候，医生可直接在电子病历系统中查看过往病史[5]，从而做出正确的治疗。而且有时候单靠患者描述病史，也不够清晰正确，会在一定程度上误导医生，造成严重后果[2]。

4  实施门急诊电子病历系统的具体方案

4.1  对门急诊电子病历系统的使用培训

所有门急诊医生都必须要参加培训。这是一个对医院对医生、患者的重大改革，每个门急诊部医生都应该充分了解以及正确使用。医院可采取大培训加小培训的方式，先由全院开培训会进行培训，再由各个科室对科室内门急诊医生进行培训。每月，每季度，每年门诊电子病历的使用率，完成率和合格率作为各门诊科室及医生个人的绩效评分考核内容，并在院内进行公示，根据完成情况给予相应的奖励及处罚。这样确保每个医生都会使用这个系统，防止遗漏[6]。

4.2  问题反馈汇总解决

医生在培训使用过程中，实践操作此电子病历系统，对于出现问题、漏洞进行总结反馈，医院在统一收集处理，及时解决漏洞，确保病历系统更加完善。尤其是隐私问题，这一点非常重要。强调确保医院医生不会对病历信息泄露，病历系统足够坚固，黑客进不来。此病历信息只有该医院医生有权查看，患者只可以查看自己的病历，其他人的无权查看。对于实操培训中出现的问题，医院要及时与系统开发放沟通，及时解决问题。

5  结语

实行门急诊电子病历系统是医院的一大进步，也是一个对医院对患者都有好处的改革。既能有效解决看病时间问题，也能缓解门急诊医生的压力。对患者的病情进行及时有效的治疗，是医院一直追求的目标，而门急诊电子病历系统正好能实现这个目标。医院对于病历信息的管理与研究，可以有更完善的数据来源。

[参考文献]

[1]  王伟.电子病历在医院信息化管理中的应用[J].信息记录材料，2018（8）：201-202.

[2]  张旭东.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用分析[J].中国科技投资，2016（31）：303.

[3]  贾春月，李思远，崔雪，等.基于医院信息管理系统中电子病历的研究[J].中国市场，2018（5）：204-205.

[4]  游广彦.医院信息系统中电子病历的实现与应用研究[J].信息化建设，2016（6）：254.

[5]  余冬.电子病历在医院信息化管理中的应用[J].电子技术与软件工程，2017（17）：259-259.

[6]  王伟.电子病历系统在医院信息管理中的实践运用分析[J].家庭医药.就医选药，2018（2）.

（收稿日期：2018-11-02）