血清T3/T4在亚急性甲状腺炎与Graves’病鉴别诊断中的价值*

胡 茗，钱 敏，王一峰，姚 蔚，杨燕萍△

1.上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心(上海201508)；2.上海健康医学院附属周浦医院(上海201318)

亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)和Graves’病(Graves’ disease，GD)是常见的两种甲状腺疾病[1-2]。GD约占所有甲亢患者的85%，属于甲状腺激素 (Thyroid hormone，TH)分泌增多的自身免疫性甲状腺病。SAT发病率占甲状腺疾病的0.5%～2%，约占甲亢的1/10。SAT临床可分为四期：甲状腺毒症期、过渡期、甲减期、恢复期。甲状腺毒症期一般在发病后持续2～8周，此时SAT与GD临床表现相似，且部分患者缺少颈部疼痛，因此容易造成误诊[3]。目前临床多采用甲状腺摄131I率(Radioactive iodine uptake，RAIU)对两者进行鉴别诊断[4]。GD时吸碘高峰提前，吸碘率升高[5]。SAT吸碘率下降。RAIU对于一些特殊人群属于禁忌的检查项目[6]，如妊娠、哺乳期妇女；RAIU的测定结果易受外源性碘剂或药物的影响[7]。本研究试图寻找一种简便高效的血清学指标有助于GD和SAT的诊断和鉴别诊断。

资料与方法

1 一般资料 收集我们门诊所观察亚急性甲状腺炎(SAT)患者110例(SAT组)和Graves’病(GD)患者143例(GD组)，以及正常对照组85例。SAT组男性16例(14.5%)，女性94例(85.5%)，平均年龄(45±11)岁。GD组男性36例(25.2%)，女性107例(74.8%)，平均年龄(33±13)岁。正常对照组平均年龄(40±17)岁。SAT诊断标准：①甲状腺肿大、疼痛、质硬，常伴上呼吸道感染的症状和体征；②一过性甲亢的表现；③甲状腺自身抗体TMAb、TGAb阴性；④甲状腺穿刺活检有多核巨细胞或肉芽肿改变；⑤24h吸131I率下降。其中④、⑤满足一项即可。GD诊断标准：①高代谢症状和体征。②甲状腺肿大呈弥漫型伴或不伴血管杂音。③血清T3(FT3)和(或)T4(FT4)升高、TSH<0.25μU/ml。④甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)阳性。具备前三点GD诊断即成立。促甲状腺素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性、甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb)阳性进一步支持诊断。甲功正常对照组筛选标准：无自身免疫性甲状腺疾病家族史，无甲状腺肿大，甲状腺功能血清学检查指标在正常范围内，甲状腺抗体阴性。三组间年龄性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 研究方法 三组人群于晨8时采集空腹静脉血，应用放射免疫法(RIA)测定血清T3、T4、FT3、FT4、TGAb、TMAb。应用高灵敏度免疫放射分析法(IRMA)测定血清h-TSH值。T3、T4、FT3、FT4放免试剂盒购自北京原子高科技核技术应用股份有限公司，TSH、TGAb、TMAb放免试剂盒购自天津协和医药科技有限公司。

3 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，行F检验、t检验；计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对不同组别的血清T3/T4、FT3/FT4进行两两比较，计算出该两种比值在各组的95%可信区间，得出用以诊断GD和SAT的比值范围。

结 果

1 SAT组、GD组和对照组甲功测定结果及比较 除血清h-TSH以外，其余各项血清甲功指标值在GD组和SAT组均显著高于对照组(P<0.01)；血清h-TSH在GD组和SAT组显著低于对照组(P<0.01)。除血清T4和h-TSH外，其余指标在GD组均显著高于SAT组(P<0.01)。T4在GD组和SAT组比较无统计学差异(P>0.05)。h-TSH在GD组低于SAT组(P<0.05)。见表1。

表1 三组血清甲功各项指标比较

注：与对照组比较，*P<0.01；GD组和SAT两组间比较，▲P<0.05，△P<0.01

2 血清T3/T4在不同组别间的比较 对T3/T4在不同组别间行t检验示：GD组明显高于对照组，具有显著统计学差异(t=5.52，P<0.01)；GD组明显高于SAT组，具有显著统计学差异(t’=8.42，P<0.01)；SAT组低于对照组，具有统计学差异(t=2.14，P<0.05)。见表2。

3 血清FT3/FT4在不同组别间的比较 对FT3/FT4在不同组别间行近似t检验示：GD组明显高于对照组，具有显著统计学差异(t’=4.65，P<0.01)；GD组明显高于SAT组，具有显著统计学差异(t=3.70，P<0.01)；SAT组与对照组之间FT3/FT4无统计学差异(t=0.24，P>0.05)。

表2 不同组别的血清T3/T4、FT3/FT4水平

注：与对照组比较，*P<0.01；GD组和SAT两组间比较,△P<0.01

4 血清T3/T4和FT3/FT4在不同组别的95%可信区间 见表3。

表3 不同组别T3/T4、FT3/FT4 95%CI

由T3/T4和FT3/FT4在不同组别的95%可信区间可得：T3/T4<14.7提示SAT，T3/T4>18.4提示GD；FT3/FT4>0.48提示GD，FT3/FT4<0.38提示SAT或者甲功正常。

讨 论

目前，亚急性甲状腺炎与Graves’病的鉴别诊断主要依靠甲状腺摄131I率。如前所述，目前临床运用RAIU有一定局限和不足。亚急性甲状腺炎与Graves’病的鉴别还可依赖甲状腺细针抽吸活检。病理学检查准确率高，但是甲状腺穿刺为有创检查，费时费功，且需要具备一定技术水平[8]。

因为SAT与GD两者甲状腺毒症的发生机理不同，所以简单甲功指标可能对两者的鉴别诊断提供帮助[9]。国外曾有研究评价过T3/T4，认为其可以对于诊断亚临床甲亢、正常甲状腺病态综合征(Euthyroid sick syndrome，ESS)、人为甲状腺毒症(Thyrotoxicosis factitia)、甲状腺自主高功能腺瘤具有一定意义[10]。血清T3/T4对于预见甲亢治疗后复发，鉴别典型甲亢与破坏性甲状腺炎(Destructive thyroiditis)亦具有重要的意义[11]。张进安等的研究表明血清T3/T4水平与GD药物治疗后的复发率有关，其可以作为判断GD长期缓解率的有用指标[12]。对GD而言T3比T4升高幅度大，往往是甲功正常人群的4倍以上[13]，而T4仅为正常的2.5倍，因此GD患者T3/T4往往明显升高[14]。本研究中GD组T3/T4水平为19.45±5.95，较甲功正常对照组明显升高。Graves’病患者T3升高幅度较大的解释是，TRAb对甲状腺分泌T3有持续的刺激作用[15]。FT3诊断GD的应用价值更优，往往先于T3、T4而出现升高。与T3相似，FT3的升高也早于FT4，本研究中GD组FT3/FT4的水平为0.48±0.33，较正常对照组和SAT组明显升高。但是血清中FT3、FT4含量甚微，因此血清T3/T4在GD和SAT的诊断和鉴别诊断方面更有价值。

SAT患者暂时性的甲状腺毒症并不是由于甲状腺组织自身抗体导致的免疫反应所引起，而是因为甲状腺破环后甲状腺激素直接漏出至血液，且因为甲状腺内主要合成T4而T3很少，故SAT患者血清T3/T4较低。本研究中SAT组血清T3/T4为14.24±3.88，较对照组和GD组明显降低。血清T3/T4、FT3/FT4作为简单易得的血清学检测指标，对于诊断和鉴别诊断SAT和GD具有一定价值。