血清胃蛋白酶原、胃泌素17在胃癌筛查中的检测价值

吴育美，李继昌，郭文涛

陕西省宝鸡市中心医院消化科( 宝鸡721008)

胃癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，在世界范围内，其发病率居恶性肿瘤的第4位，病死率居恶性肿瘤的第2位。早期胃癌可内镜下治疗且疗效较好，5年生存率高达90%，进展期胃癌疗效差，花费大，但我国早期胃癌的诊断率不到10%，目前对早期胃癌的诊断仍依靠内镜和组织病理学检查，由于费用较高、痛苦较大和操作要求高等原因降低了患者愿意做该项检查的程度，由于普查不系统以及缺乏敏感性高、特异性强的血清学诊断标志物，大多数胃癌患者有症状时就诊已处于进展期。因此，简单可靠、无创或微创的大通量胃癌早期筛查的检查方法显得尤为重要。本研究以宝鸡地区胃癌高危人群为研究对象，检测入选者血清PG、G-17，并经胃镜及病理检查确诊浅表性胃炎、萎缩性胃炎及胃癌，研究胃功能血清学指标与胃癌检出率之间的关系，旨在提高胃癌高危人群早癌检出率。

对象与方法

1 研究对象 本研究为前瞻性临床研究，选取2016年5月至2017年3月宝鸡市中心医院患者505例。纳入标准：年龄40～80岁，性别不限；胃癌高危人群：既往有幽门螺杆菌(HP)感染；有胃癌家族史；既往有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、肠上皮化生、上皮内瘤变等癌前病变等。排除标准：有胃部手术史；近2周内服用质子泵抑制剂、抑酸剂、护胃剂等；有严重的心、肝、肾功能不全或精神疾患；正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药，或存在凝血功能障碍。

2 研究方法

2.1 研究步骤：①受检者签署知情同意书，并对受检者进行生活、饮食习惯及既往病史调查，填写调查表；②按照纳入及排除标准筛选进入试验的人群；③对所有入选者进行PG I、PG II、PG I/PG II比值(PGR)、G-17血清学检测；④对所有人选者进行胃镜联合活检病理检查诊断。

2.2 血清学检测及分组：入选者均空腹取静脉血2～5 ml，分离血清后立即测定或-20℃冰箱保存待测。血清PG及G-17使用芬兰BIOHIT公司试剂盒，测定采用酶联免疫吸附试验(ELISA)通过全自动酶标仪(上海科华实验系统有限公司)检测，严格按照说明书操作。将“G-17≤l pmol/L或≥15 pmol/L”定义为G-17(+)，将“PGI≤70g/L且PGR≤7.0”定义为PG(+)，然后将研究对象分为A、B、C、D 4组，A组：G-17(-)，PG(-)；B组：G-17(+)，PG(-)；C组：G-17(-)，PG(+)；D组：G-17(+)，PG(+)。

2.3 胃镜检查及分组按固定部位取活检组织：电子胃镜为OLYMPUS主机，CV-260SL、CV-290等型号。胃窦大小弯及胃体前后壁分别取材1块，用10%福尔马林固定后送检做病理组织学诊断，将研究对象分为三组：浅表性胃炎组、萎缩性胃炎组、胃癌组(包括早期胃癌组和进展期胃癌组)。

3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准偏差表示，组间比较计数资料采用卡方检验，组间比较计量数据采用方差分析，同组内两两比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基本数据及各组胃癌检出率比较 所有入选患者中，男233例，女272例，男女比例为0.86∶1，平均年龄(56.8±9.8)岁。其中早期及进展期胃癌共17例(3.4%)，浅表性胃炎112例(22.2%)，萎缩性胃炎376例(74.5%)，胃癌检出率为3.4%(17/505)。A、B、C、D 四组分别为295例(58.4%)、21例(4.2%)、151例(29.9%)和38例(7.5%)；A、B、C、D组胃癌检出率分别为1.0%(3/295)、4.8%(1/21)、2.6%(4/151)、23.7%(9/38)。见表1。D组胃癌检出率明显高于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.01)，其余组间胃癌检出率差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 四组胃癌检出率的差异[例(%)]

2 不同胃病血清PG I、PGR、G-17水平比较 胃癌组PGR水平低于浅表性胃炎组及萎缩性胃炎组，差异有统计学意义(P<0.05)；浅表性胃炎组与萎缩性胃炎组的PGR水平比较无统计学差异(P>0.05)。胃癌组的PGI水平较浅表性胃炎及萎缩性胃炎升高，但无统计学差异(P>0.05)；胃癌组的PGII水平较浅表性胃炎及萎缩性胃炎组升高，萎缩性胃炎组PGII水平较浅表性胃炎组升高，但均无统计学差异(P>0.05)。胃癌组G-17水平较浅表性胃炎升高，但无统计学差异(P>0.05)；胃癌组G-17水平较萎缩性胃炎降低，有统计学差异(P<0.05) 。萎缩性胃炎组G-17水平高于浅表性胃炎组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 不同胃病组血清PGI、PGII、PGR(PGI/PGII)及G17测定结果

注：与浅表性胃炎组比较，*P<0.05

讨 论

早期胃癌无明显临床症状，且普通内镜下发现率低，目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本 (70%)和韩国(50%)[1]。内镜精查就显得尤为重要，但侵入性内镜检查痛苦大，而广泛的胃镜精查更是要耗费大量的人力、物力，因此针对胃癌高危人群进行筛查，对高危人群进行“浓缩”，随后对阳性高危患者再行胃镜精查可能是早期胃癌筛查的有效方法。

胃泌素17(G-17)是一种由消化道胃窦G细胞分泌的胃肠激素，可以促进壁细胞分泌胃酸，胃酸分泌增多，G-17可反馈性减少，反之亦然，因此可以认为不仅血清G-17水平降低能反映胃窦萎缩的情况[2]，其水平升高也可以反映胃体萎缩[3]。上海交通大学2006年的一项研究表明[4]，萎缩性胃体胃炎的G-17水平显著高于正常对照组，并随萎缩程度的加重而呈进行性上升趋势，而萎缩性胃窦胃炎的G-17水平显著低于萎缩性胃体胃炎．并随胃窦萎缩程度的加重而呈进行性下降趋势。张玲霞等[5]的研究也表明，胃窦萎缩组、全胃多灶萎缩组血清G-17水平明显低于胃体萎缩组。以上均提示C-17水平升高或降低提示胃不同部位的萎缩。本研究发现萎缩性胃炎组的G-17水平升高，提示可能所收集病例主要是胃体萎缩，导致胃酸及胃蛋白酶分泌减少，从而反射性促进G-17的分泌增多。因此G-17无论是升高还是降低，均提示萎缩性胃炎，只不过萎缩的部位不同。当胃功能提示G-17水平变化时，对相应的人群进行胃镜精查，理论上是有更高的早癌检出率，本研究中G-17阳性的组胃癌检出率高于G-17阴性的组，而胃癌组的G-17水平也是高于浅表性胃炎组的，没有统计学差异可能是因为病例中胃癌总数太少所致。

PG为胃蛋白酶的前体，能反映主细胞数量，PG可分为PG I和PGⅡ两种，其中PG I大量存在于胃体，而PGⅡ除胃体外，也见于胃窦、十二指肠近端和十二指肠腺(Brunner’s腺)。当胃底腺萎缩时，主细胞数量减少，PG I水平下降；当萎缩性胃炎伴有肠化生以及胃窦腺向胃体延伸，出现胃底腺假幽门腺化生时，PGⅡ水平随之升高。因此胃黏膜不同部位的病变及其严重程度可由PG I、PGⅡ和PGR水平的变化反映出来，检测血清PG水平及其比值变化对诊断胃部病变及其部位具有一定意义[6-7]。既往研究表明PG I水平降低是胃底腺黏膜萎缩的可靠标志。Wu[8]及曹勤[4]研究显示，萎缩性胃炎组的PG I和PGR水平与萎缩部位和程度显著相关。随着萎缩程度的加重，PG I和PGR水平呈进行性下降趋势，更低水平的PG I和PGR提示胃癌高危，有助于检出早期胃癌。也有研究表明[6]，萎缩性胃炎组、不典型增生组及胃癌组PG I、PGR较正常组均明显降低，胃癌组PGR更低，但与萎缩性胃炎组、不典型增生组无统计学差异，且 PGI亦无统计学差异，提示PGR较低时，发生不典型增生可能性较大。国内高发区胃癌筛查采用PGI浓度≤70g/L且PGI/PGⅡ≤7.0[3]。日本有众多PG的临床研究，但国内尚未普及，且研究数值差异较大，本研究发现胃癌组的PGR水平降低，与既往研究结果一致[9]。虽然PGI并没有显著降低，PGII并没有显著升高，但PGR水平下降亦提示胃癌或胃癌高风险，且既往研究表明[10]这和肠型胃癌高度相关，与弥漫性胃癌关系不大，且弥漫性胃癌比例增高会降低PG检测率；而HP感染也会使PG水平升高[11]。

我国以肠型胃癌多见，Correa[12]提出的肠型胃癌发生的多步骤假说，即从慢性非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-肠型胃癌的病变过程已被普遍接受，因此萎缩性胃炎的发生，尤其是发生的部位，就是应该重点监测的地方。本研究将血清PG及G-17阳性与阴性的患者进行分组，发现两者均为阳性的患者中胃癌的检出率明显升高，提示胃功能明显异常的患者胃癌发生率增加，而且理论上可对胃窦萎缩和胃体萎缩有更准确的定位，将胃功能作为患者行胃镜前的无痛苦筛查手段，可减少患者痛苦，浓缩高危人群，同时对高危人群进行胃镜精查，可提高早期胃癌检出率。

综上所述，早期发现胃癌对提高患者生存率、降低病死率及改善生活质量具有极其重要的意义，这一观点业界专家已广泛认可。采用非侵入性诊断方法如胃蛋白酶、胃泌素联合HP检测对普通人群筛查或对胃癌高风险人群进一步筛查，可以有效浓缩高危人群，继而充分利用染色和放大内镜辅助技术进行有目的的内镜精查是当前提高胃癌早期诊断率的可行策略。