64排螺旋CT静脉血管造影在小肠梗阻临床诊断中的应用研究*

董军强，郭 宁

空军军医大学西京医院放射科(西安710032)

肠梗阻是各种原因引起的肠内容物通过受阻功能性障碍的总称，外科急诊住院患者中20%为肠梗阻，而肠梗阻患者中小肠梗阻(Small bowl obstruction，SBO)占60%～80%[1]。SBO通常起病急，病情发展迅速，可进展为绞窄性SBO(Strangulated small bowel obstruction，SSBO)。调查显示，SBO患者中SSBO发生率高达31.6%[2]，后者感染性休克等严重并发症发生率，不仅增加治疗费用，延长住院治疗时间，而且会增加病死风险[3]。因此做好SBO的早期诊断，及时治疗是改善患者预后的关键。以往X线片被公认为是临床诊断SBO的首选方式，但大量实践表明，肠梗阻患者腹腔中出现的内容物滞留现象会影响影片成像效果，导致20%～52%SBO采用腹部X线平片诊断无法给出肯定的诊断结果，且无法明确梗阻发病原因[4]。螺旋CT空间和密度分辨率高，可连续采集数据，可三维成像，清晰显示患者腹部结构，提高诊断率；但SBO患者常伴有明显肢体活动，加之临床常存在某些诸如肠管积液积气、肠壁水肿等特异性不高的征象，导致其同样容易发生误诊、漏诊现象[5]。多层螺旋CT血管造影(MSCTA)可通过对比剂充盈扩张肠腔，清晰显示肠系膜血管形态变化，同时可采用三维后处理技术获得血管成像，因此成为外科急诊主要的检查手段[6]。笔者回顾性分析了2017年1月至2018年6月接收的79例SBO患者螺旋CT(MSCT)和MSCTA影像学资料，旨在探讨MSCTA在SBO诊断应用价值，以期为外科急诊中SBO诊断提供科学依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月西京医院收治的79例SBO患者作为研究对象。纳入标准：入选者均表现为不同程度腹胀腹痛；术前均接受过MSCT和MSCTA诊断，且经临床、肠内镜活检和手术证实为SBO者；年龄18～75岁者；患者本人或家属签署知青协议书者；对造影剂无过敏者。排除标准：患有严重心肝肾肺等基础疾病者；其它肠道疾病者；存在腹部放疗史者。入选者中，男51例，女28例，年龄20～74岁，平均(49.25±21.46)岁；病程6 h至11 d，平均(6.37±4.53)d。研究内容获得医院伦理委员会审核。

2 诊断方法 仪器选择GE公司的Lightspeed64排螺旋CT扫描仪。受检者取仰卧位，放松腹部，双手抱头，注意屏气以减少伪影产生。扫描参数设定，扫描矩阵：512×512、管电流：200～250mAs、电流：120kV、扫描层厚10mm、层距7mm、螺旋距离1.375:1、扫描范围：膈顶到耻骨联合下缘。使用双筒高压注射器从受检者轴前静脉注射100ml的非离子型造影剂，速率控制在5ml/s左右。选择自动团注跟踪技术对受检者动静脉横断为分别做增强扫描，静脉器扫描延迟50～60s，动脉则延迟20～30s。将上述操作的原始数据导入工作站处理，获得受检者MSCTA动、静脉期矢状和冠状位多平面重组(MPR)图像、最大密度投影(MIP)和三维容积再现的CTA图像。

3 观察指标 所有患者影像学检查结果均由2名资深的专业影像科医师进行观察，并给出梗阻部位、程度及病因等诊断意见，遇到2名医师意见不一致是经共同商议后给出诊断结果。小肠肠管内直径≥2.5cm即可确诊为SBO；空虚肠管直径与扩张直径差别≥50%，且远端肠管内未观察到明显气体和液体影像者为完全性SBO，空虚肠管直径与扩张直径差别<50%则为不完全性SBO。并将诊断结果与临床、病理和手术结果相对比。

结 果

1 MSCTA检查的SBO形态学表现 经MSCTA检查，SBO患者呈现肠管增厚、扩张，增强后呈现不同程度强化，肠系膜发生扭转，且有漩涡征。肠壁CT值为(62.36±10.72)HU，同层腰大肌CT值为(54.11±9.45)HU，两处CT值间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 MSCTA检查对SBO部位的诊断结果 见表1。79例SBO患者经MSCTA检查发现：46例回肠梗阻，20例空肠梗阻，13例为十二指肠梗阻，其中与临床、病理和手术结果一致者74例，即MSCTA检查对SBO部位诊断准确率为93.67%，Kappa值为0.89。其中对回肠诊断准确率为95.74%，空肠为89.47%、十二指肠为92.31%。

表1 MSCTA检查对SBO部位的诊断结果(例)

3 MSCTA检查对SBO程度的诊断结果 见表2。79例SBO患者经MSCTA检查发现：51例属于完全性肠梗阻，28例属于不完全性肠梗阻，其中与临床、病理和手术结果一致者76例，即MSCTA检查对SBO程度的诊断准确率为96.20%，Kappa值为0.92。其中不完全肠梗阻诊断准确率为96.15%，完全性肠梗阻为96.30%。

4 MSCTA检查对SBO病因的诊断结果 见表3。79例SBO患者经MSCTA检查发现：29例属于肠粘连、17例为炎症、13例肿瘤、8例腹外疝、9例肠扭转、2例肠系膜血管栓塞、1例胆石，其中与临床、病理和手术结果一致者75例，即MSCTA检查对SBO病因的诊断准确率为94.94%，Kappa值为0.93。肠粘连、肠扭转和胆石诊断准确率为100.00%，炎症为94.12%，肿瘤为92.31%、腹外疝为88.89%、肠系膜血管栓塞66.67%。

表2 MSCTA检查对SBO程度的诊断结果(例)

表3 MSCTA检查对SBO病因的诊断结果(例)

讨 论

SBO是指各类原因引发的小肠肠管不通，小肠功能异常，可导致机体电解质流失、肠管坏死等。患者表现出腹胀腹痛、呕吐，排便异常等，严重影响患者身心健康，甚至威胁患者生命安全。盲目的剖腹探查创伤大，不仅给患者带来更大痛苦，且会增加肠梗阻风险。有效的影像学检查是改善SBO患者预后，降低病死率的关键[7]。

MSCT扫描速度快、范围广、图像处理功能强大。MSCT小肠造影检查通过口服配合静脉注射造影剂的方式进行增强性扫描，从而获得梗阻部位影响学数据，之后通过图像重建显示梗阻部位及周围肠壁肠腔结构等情况[8]。刘静等MSCT小肠造影对52例SBO患者进行扫描诊断，结果显示其在诊断机械性SBO部位、程度的准确率与MSCT平扫相当，但对于其病因学诊断准确率显著高于平扫，敏感性高达90.38%，误诊、误诊率较低[9]，表明MSCT小肠造影在SBO诊断中具有很强的优越性。邵莹等研究显示，MSCT虽早判断是否发生肠梗阻、梗阻部位及病因等方面诊断价值较高，尤其是SBO诊断符合率高达96%，但其对粘连性肠梗阻及吻合口狭窄等诊断符合率较低[10]；且该操作相对复杂，口服造影剂是否对受检者造成其他影响目前尚无结论[11]。MSCTA能可通过B筒内生理盐水来提高A筒中造影剂后半程造影团注压，从而增强血管显示效果，有利于阅片师判断，且操作过程相对简单。MSCTA能准确显示肠系膜动脉血管状况，同时可明确血管腔外的组织状况，因此可为血管源性急腹症的临床诊断、治疗方案选择、随访结果评估等提供重要参考[12]。陆瑶等研究指出，MSCTA配合强大的图像后处理系统，不仅能多方位、多角度观察各类血源性急腹症，为治疗方案的选择提供依据，而且对急性肠系膜上动脉不良事件早期诊疗起到良好的指导作用[13]。陈肇平等采用MSCTA回顾性分析法对63例经临床和手术证实的SBO患者住院资料，结果显示MSCTA不仅能鉴别诊断是否发生SBO和SSBO，且可充分显示病变小肠的血运情况，对小肠坏死的临床诊断提供依据[14]。本研究中受试者经MSCTA检查，患者肠梗阻部位呈现肠管增厚、扩张，增强后呈现不同程度强化，肠系膜发生扭转，且有漩涡征。肠壁CT值为(62.36±10.72)HU，同层腰大肌CT值为(54.11±9.45)HU，两处CT值比较差异存在统计学意义(P>0.05)。陈肇平等的研究中SSBO患者肠壁和同层腰大肌间CT值间差异存在统计学意义[14]。提示入选者中存在肠壁坏死缺血坏死现象，该结果与手术结果相一致，术后结果证明入选者中29例为SSBO。同时本研究显示，MSCTA检查对回肠诊断准确率为95.74%，空肠为89.47%、十二指肠为92.31%，对梗阻部位诊断总准确率为93.67%，不完全肠梗阻诊断准确率为96.15%，完全性肠梗阻为96.30%，梗阻程度诊断总准确率为96.20%；肠粘连、肠扭转和胆石诊断准确率为100.00%，炎症为94.12%，肿瘤为92.31%、腹外疝为88.89%、肠系膜血管栓塞66.67%，总准确率为94.94%；其与临床、病理及手术结果进行一致性分析的Kappa值均显著>0.74，表明MSCTA对SBO部位、程度及病因诊断结果与临床、病理及手术结果具有良好一致性。且该诊断方式对肠粘连诊断的符合率显著高于邵莹报道的MSCT诊断的40%[13]。提示与MSCT相比，MSCTA在SBO病因诊断中具有更高的准确率。

有研究提示，MSCTA在病灶区域病变程度诊断中虽具有一定价值，但诊断结果通常受操作师专业素养、图像处理质量、MSCTA分辨率等因素影响[15]。因此，为提高MSCTA诊断准确率，应注意以下问题：扫描前需对受检者进行呼吸训练，检测受检者心理并进行干预，从而减少其对图像质量的影响；图像重建时尽量截取最佳图像时相；提高科室影像师专业素养，可客观的评估患者肠管病变程度。

综上所述，使用MSETA进行肠梗阻检查，检查数据经多种图像后处理技术分析，可明显提高其对SBO发病部位、梗阻程度及发病原因的诊断准确性，在外科急诊中具有较高应用价值。