经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除治疗老年腰椎结核的效果分析

石仕元 赖震 费骏 韩贵和 胡胜平

随着人口老龄化加剧，我国老年人腰椎结核发病率呈现逐渐增高的趋势，极大地影响了老年患者的生活质量。后路椎弓根螺钉固定前路病灶清除植骨融合是目前治疗腰椎结核的常用手术方法[1-3]；老年患者由于各器官功能处于衰退状态，易并发多系统疾病，病情复杂，使患者术后并发症增多，功能恢复差[4]，故对现有的腰椎结核手术方法进行改进，降低手术创伤具有重要意义。本研究拟通过前瞻性对照研究的方法，通过比较两种内固定手术治疗老年腰椎结核患者的疗效，探讨采用经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除治疗老年腰椎结核的临床疗效。

资料和方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)患者临床表现、结核分枝杆菌培养、实验室检查、组织病理学表现、影像学改变符合腰椎结核诊断标准；(3)无椎弓根破坏或破坏较轻者；(4)病灶主要累及一个脊柱功能单元，或涉及多个椎体但术中其他功能单元不需要处理者；(5)符合腰椎结核手术指征[5]： ①已出现脊髓受压症者；②骨质破坏明显、有死骨存在者；(6)愿意配合临床研究，并签署知情同意书者。符合以上所有标准为符合纳入标准者。

2. 排除标准：(1)有腰椎结核手术禁忌证者[5]，包括①危重患者：患有其他脏器疾病不能忍受麻醉及手术者；②活动期：伴有肺部等部位活动性肺结核病灶未能被控制者。(2)经过术前抗结核药物治疗6周后，血红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)复查无降低，需暂缓手术或改变抗结核药物治疗方案者。(3)有精神疾病，不能配合手术治疗者。(4)资料不全及失访的患者。符合其中一项者即给予排除。

二、纳入患者一般情况

采用前瞻性研究方法，2014年3月至2017年3月浙江省中西医结合医院收治的老年腰椎结核患者133例，排除72例(因年龄不符合要求排除61例，患有其他脏器疾病不能忍受麻醉及手术排除11例)及失访患者5例；最后纳入56例，年龄65～85岁，平均(74.37±8.13)岁。本研究征得浙江省中西医结合医院伦理委员会批准，所有纳入对象签署了知情同意书。

三、纳入患者的一般资料

采用信封法将56例纳入研究患者随机分为A、B两组，各28例。其中，A组男15例，女13例；年龄67～83岁，平均(73.15±9.02)岁；术前检测ESR为(70.53±6.21) mm/1 h， CRP为(87.42±6.77) mg/L；节段后凸Cobb角为(18.35±4.26)°；日本骨科协会脊椎功能评分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)为(6.37±0.51)分。B组男14例，女14例；年龄65～85岁，平均(73.24±9.08)岁；术前检测ESR为(69.86±5.85) mm/1 h，CRP为(89.35±6.43) mg/L；节段后凸Cobb角为(18.51±5.73)°；JOA为(6.41±0.61)分。两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义，具有可比性(表1；图1～4)。

表1 两组患者术前一般资料比较

四、术前准备

患者入院后，请相关科室会诊，贫血或低蛋白血症者通过输血、白蛋白及血浆等予以矫正。A组中有12例，B组有11例患者并发其他系统疾病，给予积极治疗后病情稳定。A组6例，B组7例患者并发心理恐惧，术前经精神科医师进行心理治疗后缓解。所有患者均予以标准抗结核药物治疗(利福平0.45～0.6 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、异烟肼0.3 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d；利福平、乙胺丁醇、异烟肼顿服，吡嗪酰胺每天分3次服用)，同时给予护肝及营养支持治疗。抗结核药物治疗3周，至ESR正常或有下降，发热、盗汗等结核中毒症状控制良好。

五、手术方法

1.A组行经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口前路病灶清除植骨融合术。患者取俯卧位，全身麻醉后，常规手术消毒、铺单。调整 C形臂 X射线机透视角度，使上下终板呈一条直线，两侧椎弓根“眼睛”距椎体外缘距离相等。定位好拟置钉椎弓根，于椎弓根投影中用克氏针做好标记，在交点外 0.8～1.0 cm 处做一纵形切口，用穿刺针穿刺到达椎弓根；正位X线透视下，针尖位于“眼睛”外缘中上1/3处，向内倾斜 10°～15°；穿过椎弓根进入椎体后，再侧位透视，穿刺针尖位于“眼睛”的中内1/3处，未超过内壁。再将穿刺针置入椎体正中位置，拔出内芯，放入导针，延长切口至 1.5 cm，依次置入 5级扩张管，取出最内级黄色扩张管，用中空丝锥攻丝至15～20 mm深，取出 2、3、4 级扩张管，在第5级保护套管内通过导线置入椎弓根钉。选择合适长度的连接棒，安放于椎弓根钉 U 形槽内，适当撑开复位并维持椎体复位高度，置入压棒螺母。缝合切口皮肤，术毕。然后进行前路病灶清除，翻身取半侧卧位，腋中线与11肋交点向耻骨联合做连线，根据病变节段及腰大肌脓肿大小确定切口部位并行皮肤切口，沿腹外斜肌肌纤维钝性分离，同样方法分离腹内斜肌、腹横肌，暴露腹膜后将后腹膜及肠管向内侧推开，暴露后腹膜脂肪并推开，显露腰大肌、生殖神经、输尿管等，将腰大肌沿肌纤维纵形钝性分离腰大肌，暴露病椎后取病灶组织做病理学检查，抽取脓液和坏死组织进行GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测；然后进行病灶清除、取自体髂骨植骨融合后，病灶内放入链霉素 2 g，异烟肼0.6 g。置负压引流管，逐层缝合至皮肤。

2.B组患者采用全身麻醉，麻醉生效后取俯卧位。在病椎拟固定的节段棘突正中作一直形切口，常规手术消毒、铺单。行腰椎后路手术节段正中切口，切口长度根据固定节段选择，逐层暴露至棘突，骨膜下剥离棘突两侧椎旁肌群，显露至关节突外侧缘及与横突交界的“人”字嵴结构，以“人”字嵴顶点为进钉点，根据不同节段，冠状面由外向内倾5°～15° (与椎弓根方向一致)，矢状面向头侧倾0°～30°(与终板方向平行)，C形臂X射线机透视确认螺钉位置良好后，选择合适长度的钛棒并预弯，置入预弯棒、螺帽固定。安装横链接装置以增强内固定强度。置负压引流管，逐层缝合至皮肤。然后进行前路病灶清除术，取传统腹部倒八字切口长约12～15 cm，切开皮肤，分别离断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌纤维，暴露腹膜后，向内侧分离后腹膜，将后腹膜及肠管向一侧推开；术中采用传统S形拉钩，暴露后腹膜脂肪并推开，显露腰大肌、生殖神经、输尿管等，将腰大肌沿肌纤维纵向钝性分离，暴露病椎，然后进行病灶清除、植骨融合。其余方法同A组。

六、术后处理

术后予以心电监护、吸氧并密切观察患者生命体征，静脉注射广谱抗生素48 h，继续原抗结核药物治疗方案，注意补充足够的液体和营养；术后定期进行实验室检查，观察电解质平衡情况，如有低蛋白血症的患者应立即输白蛋白；术后患者肛门排气后给予流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，进食中要预防误吸的发生。鼓励患者进行翻身、吹气球等促进肺复张。术后切口内置负压引流管，切口引流量<30 ml/d 时可拔除。术后继续卧床6周后，在佩戴支具保护的情况下可下床活动。

七、随访及疗效评价

1.术后随访：分别比较分析术前、术后2周、术后1个月和术后6个月ESR、CRP的变化情况。定期进行X线摄影测量并记录术前、术后、末次随访时的节段后凸Cobb角，计算矫正度数及丢失度数。同时进行CT复查，评价术后3个月、6个月、末次随访时的植骨融合情况。于术前、术后1个月及末次随访时采用JOA评分评估患者生活质量。

2.疗效评价标准：椎弓根置钉的准确性，按Lee 等[6]的标准评定。0 级螺钉位于椎弓根皮质内；1级螺钉穿破椎弓根部分小于螺钉直径的 25%；2 级穿破椎弓根部分达螺钉直径的25%～50%；3 级穿破椎弓根部分大于螺钉直径的 50%。0级和1级代表螺钉位置良好，2级和3级提示螺钉为误置。置钉准确率=0级和1级螺钉数/总螺钉数×100%。

3.节段后凸Cobb角测量：根据腰椎侧位X线摄影，在病变脊柱节段的上椎体上终板延长线和下椎体下终板画延长线，两线的夹角即为节段后凸Cobb角。

矫正度数=术后节段后凸Cobb角度数-术前节段后凸Cobb角度数；丢失度数=末次随访节段后凸Cobb角度数-术后节段后凸Cobb角度数。

4.术后患者腰椎功能评估：采用JOA评分(29分法)评估患者的腰椎功能。

八、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，两组患者的年龄、随访时间、JOA评分、手术时间、术中出血量、ESR、CRP、节段后凸Cobb角等计量资料比较采用t检验；两组患者性别、术前并发其他疾病情况、术后并发症和置钉准确率等计数资料比较采用χ2检验；均以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均顺利完成手术，术中未出现神经、血管损伤等并发症，术后病理检查和GeneXpert检测均证实为结核。术中平均出血量 A 组为(154.37±11.28) ml，B 组为(297.28±30.73) ml，组间比较差异有统计学意义(t=6.412，P=0.000)；平均手术时间A组为(193.56±15.72) min，B 组为(205.07±19.80) min，组间比较差异有统计学意义(t=3.937，P=0.000)(表2)。两组患者均获12～20个月随访，平均(16.00±4.51)个月。术后A组16例(57.14%)出现并发症，其中7例有不同程度的肺部感染和胸腔积液，6例发生药物性肝损伤，3例出现切口延期愈合窦道形成；B组17例(60.71%)出现并发症，其中6例有不同程度的肺部感染和胸腔积液，8例发生药物性肝损伤，3例出现切口延期愈合窦道形成；组间并发症发生率比较，差异无统计学意义(t=0.074，P=0.786)。两组间ESR与CRP改善程度比较，术后2周、术后1个月、术后6个月，差异均无统计学意义(表3)。椎弓根置钉准确率A组为85.80%(0级151枚，1级16枚，2级7枚，3级2枚)，B组为84.18%(0级149枚，1级18枚，2级9枚，3级1枚)，两组间比较差异无统计学意义(χ2=0.359，P=0.549)。术后节段后凸Cobb 角矫正度A、B组分别为(9.02±1.37)°和(9.07±1.12)°，两组比较差异无统计学意义(t=1.197，P=0.204)；末次随访节段后凸Cobb 角丢失度数A、B组分别为(3.08±0.35)°和(3.10±0.29)°，两组比较差异无统计学意义(t=2.183，P=0.170)(图5～14)。JOA评分结果，术前A组为(6.37±0.51)分、B组为(6.41±0.61)分，组间比较差异无统计学意义(t=0.060,P=0.952)；术后1个月分别为(16.82±2.75)分、(19.03±3.57)分，组间比较差异有统计学意义(t=0.128，P=0.036)；末次随访分别为(26.71±3.91)分、(27.23±5.23)分，组间比较差异无统计学意义(t=0.279，P=0.782)。两组患者至末次随访时，均未见混合感染、下肢深静脉血栓形成、结核病复发，以及椎弓根螺钉松动、退钉发生等并发症(图15，16)。

表3 两组28例患者术后不同时期血ESR及CRP值的比较

图1，2 患者，男，67 岁，L1～L2腰椎结核。行经皮椎弓根螺钉联合腹部小切口病灶清除、植骨融合术。图1为术前MR扫描，示腰椎结核破坏伴脓肿形成；图2为术前CT扫描，示L1～L2腰椎椎体破坏伴死骨形成 图 3，4 患者，女，64 岁，L1～L2腰椎结核。行后路椎弓根螺钉内固定术，前路椎体病灶清除、植骨融合术。图3为术前MR扫描， 示腰椎结核破坏伴脓肿形成；图4为术前CT扫描，示L1～L2腰椎椎体破坏伴死骨形成图5～9 患者(与图1、2为同一例患者)，男，67 岁，L1～L2腰椎结核。行经皮椎弓根螺钉联合腹部小切口病灶清除、植骨融合术。图5、6为术后3 d正侧位X线摄影，示内固定和植骨块位置良好；图7为术后 3 个月MR扫描，示病灶已彻底清除，病椎旁已无明显脓液；图8、9为术后6个月正侧位X线摄影，示内固定和植骨块位置良好 图10～14 患者(与图3、4为同一例患者)，女，64 岁，L1～L2腰椎结核，行后路椎弓根螺钉内固定术，前路椎体病灶清除、植骨融合术。图10、11为术后3 d正侧位X线摄影，示内固定和植骨块位置良好；图12为术后 3 个月MR扫描，示病灶已彻底清除，病椎旁已无明显脓液；图13、14为术后6个月正侧位X线摄影，示内固定和植骨块位置良好图15 患者(与图1、2为同一例患者)，男，67 岁，L1～L2腰椎结核。行经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除、植骨融合术，术后6个月CT扫描，示植骨块融合良好图16 患者(与图3、4为同一例患者)，女，64 岁，L1～L2腰椎结核。行后路椎弓根螺钉内固定术，前路椎体病灶清除、植骨融合术，术后6个月CT扫描，示植骨块融合良好

讨 论

一、老年腰椎结核的临床特点

老年腰椎结核患者由于脏器各种生理机能退化常并发多种慢性疾病，使手术耐受力降低，手术风险较高[7]。经过多年的努力，腰椎结核的诊断和治疗已经取得了长足的进步，随着围手术期评估方法和处理手段的完善，老年患者可采取手术治疗，且安全、疗效满意，并积累了许多的经验[8]。老年人因全身反应差，较少出现典型症状，在早期就诊过程中常不易发现，早期诊断率较低，容易出现漏诊误诊；大部分在病变晚期出现局部的疼痛、畸形及脊髓神经压迫症状才能明确诊断，而且老年结核病患者因身体抵抗力低下使得结核病灶较容易扩散，骨质疏松容易造成椎体塌陷，塌陷导致的后凸畸形进而导致脊髓受压，往往需要手术治疗[9]。抗结核药物治疗是治疗腰椎结核的根本，术前的抗结核药物治疗效果直接影响患者术后腰椎功能的恢复。老年患者大多并发多系统疾病，脏器功能衰退；加上结核病导致的慢性消耗，常出现营养状况不良；服用抗结核药物后，药物在体内代谢与排泄降低，使抗结核药物在患者机体内的半衰期延长，一旦长期使用容易引起体内蓄积，将增加药物的不良反应，随之围手术期风险也增加[10]。本研究中A组出现7例不同程度的肺部感染和胸腔积液，6例产生药物性肝损伤，3例出现切口延期愈合窦道形成；B组出现6例不同程度的肺部感染和胸腔积液，8例产生药物性肝损伤，3例出现切口延期愈合窦道形成。发生并发症的概率较年轻患者高[11]。

二、老年腰椎结核患者采用传统术式进行手术存在的问题

如何根据老年患者的病理特点选择合适的手术方式，是摆在我们面前迫切需要解决的问题。腰椎结核的手术治疗目的是清除结核病灶脓肿及坏死组织，椎管减压，重建脊柱的稳定性。老年患者长期卧床容易发生肺部感染、尿路感染、褥疮等并发症；对于老年脊柱结核患者，早期诊断，避免误诊和漏诊，在其身体条件允许的情况下尽早采用合理的手术方式治疗，重建脊柱稳定性，早期进行下地功能锻炼更为重要。腰椎结核的手术方案较多，腰椎后路椎弓根螺钉固定前路病灶清除是临床上常用的手术方法[12]。尽管椎弓根螺钉固定在重建腰椎稳定性方面优势非常明显，但由于手术需要对椎体附近肌肉进行大范围剥离、牵拉，对椎旁肌造成损伤，术后患者有肌肉、神经萎缩、肌力降低等并发症，严重影响患者的预后。前路病灶清除一直以来选择常规倒八字切口，需切断腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌，对腹壁肌层损伤较大；同时需大范围将腹膜向对侧推开，对腹膜刺激较大，术后早期，患者容易出现腹胀、腹痛等不适，将影响患者的术后恢复。因此，如何在减少手术创伤的同时提高老年腰椎结核患者内固定的强度问题是结核外科所面临的挑战，对现有的腰椎结核手术方式进行改进，探索新的技术及最大程度地降低手术创伤是目前迫切需要解决的问题。

三、经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除治疗老年腰椎结核的临床意义

自1995年经皮椎弓根螺钉逐渐应用于腰椎的内固定中，显著减少了传统开放置钉所致的医原性损伤，在降低腰部肌肉损伤和出血量等方面具有显著优势，达到了微创的目的[13]，并在近年来开始广泛应用于临床[14-15]。本研究结果发现，与术前比较，两组术后和末次随访节段后凸Cobb 角均明显降低，但两组间差异均无统计学意义；而术后矫正度数和末次随访丢失度数差异均无统计学意义，也说明两种手术方式的临床疗效均较好，均能够恢复患椎的柱体高度，改善脊柱后凸畸形。本研究至末次随访，均未见混合感染、下肢深静脉血栓形成、结核病复发、椎弓根螺钉松动、退钉发生等并发症；两组间患者术后ESR、CRP改善方面差异均无统计学意义；两组患者置钉准确率比较差异无统计学意义；以上情况说明两种手术方式均较为安全。此外，本研究前路病灶清除采用腹部肌间隙入路行前路病灶清除植骨融合，其特点除手术切口小之外，同时通过腹外壁肌层肌纤维走行，钝性分离肌肉纤维至普通S形拉钩可进入，最后向内侧分离后腹膜，暴露腰大肌、生殖神经、输尿管，向内侧牵开后即可达到病灶，有利于进行病灶清除植骨手术，避免了传统手术对腹壁肌层的直接离断，减小了腹壁肌肉的损伤。术中两组患者A 组平均手术时间、出血量均小于 B 组，两组间差异有统计学意义；JOA评分术后1个月差异有统计学意义，但末次随访差异无统计学意义；说明采用经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除的手术方法具有手术切口小、创伤小、术后恢复快、患者疼痛较小的优点。

本研究结果表明，经皮椎弓根螺钉内固定联合腹部小切口病灶清除治疗老年腰椎结核是安全、有效的手术方式，具有术中创伤小、能有效重建腰椎的稳定性的优点。但本研究也存在许多不足之处，其局限性在于纳入的患者例数有限，所有患者中未出现严重骨质疏松及椎弓根严重骨破坏患者，对相关并发症的观察不足，随访时间较短；今后还需进一步开展大样本、多中心、中远期随访研究，以便更加客观、准确地进行评价。