比较去骨瓣减压与常规开颅血肿清除治疗高血压性脑出血

郭伟旭

（河南省平顶山市第一人民医院神经外科 平顶山467000）

高血压性脑出血多见于长期高血压病患者，当血压骤然升高时，脑血管突然破裂出血，最终可导致偏瘫甚至死亡，是高血压病患者并发症中最严重的一种[1～2]。目前临床针对高血压性脑出血患者多采用常规开颅血肿清除手术治疗，但治疗效果和预后不甚理想。而去骨瓣减压术具有暴露范围广、降压充分、颅内代偿空间大等优势，在高血压性脑出血治疗中效果确切。本研究探讨去骨瓣减压术与常规开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2017年3月于我院接受治疗的92例高血压性脑出血患者为研究对象，按照随机数字表法分为研究组与对照组各46例。研究组男34例，女12例；年龄45～60岁，平均年龄（53.6±6.3）岁；血肿数目4～10个，平均血肿数目（7.2±2.8）个；血肿量60～70 ml，平均血肿量（65.2±4.3）ml。对照组男33例，女13例；年龄46～60 岁，平均年龄（53.5±6.3）岁；血肿数目 4～10个，平均血肿数目（7.1±2.7）个；血肿量 59～70 ml，平均血肿量（65.1±4.4）ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：有高血压病史，且经影像检查存在自发性脑出血者；年龄≤60岁；患者家属签署知情同意书。（2）排除标准：CT检查合并其他颅内疾病者；合并其他严重实质性器官疾病者；合并代谢功能异常或恶性肿瘤者；伴有精神疾病或不能遵从医嘱者。

1.3 治疗方法 对照组行常规开颅血肿清除术治疗：全身麻醉，分开外侧裂，经岛叶深入5 cm到达血肿位置，吸引器吸取血肿，避免损伤侧裂血管和血肿壁，附着在血肿壁上的少量血块可不做清除，血肿清除完毕后于手术显微镜下止血，不损伤主干，只夹闭出血的血管分支，清除脑内残余血肿，术后进行脑室引流。研究组在此基础上联合去骨瓣减压术治疗：全身麻醉，仰卧，头部偏45°，以头部翼点作为切口，向上距中线2 cm、向下平颧骨下缘、向前平皮缘处开窗，面积为一侧幕上颅骨3/2，开窗后仔细检查，清除血肿、坏死组织，进行止血，过程中注意保护颅内血管，避免损伤，放置引流管引流。术后保持患者呼吸通畅，必要时可切开患者气管，防止患者脑水肿。

1.4 观察指标与标准 （1）比较两组术前及术后3个月神经功能缺损程度，采用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评价，总分44分，分数越低患者神经功能越好[3]。（2）比较两组术前及术后3个月日常生活能力，采用Barthel指数（BI）进行评价，满分100分，得分越高生活能力越强。（3）术后3个月，采用格拉斯哥预后评分（GOS）作为预后评估依据，比较两组预后优良率。GOS评分分为5个等级，5级：恢复正常生活；4级：轻度残疾但可独立生活；3级：重度残疾，日常生活需要照料；2级：植物生存仅有最小反应；1级：死亡。预后优良率=（5级+4级）/总例数×100%。（4）统计两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损程度与日常生活能力情况比较 术前，两组NIHSS评分及BI评分比较无显著性差异，P＞0.05；术后3个月，两组NIHSS评分均较治疗前显著降低，BI评分显著升高，观察组改善效果均大于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组神经功能缺损程度与日常生活能力情况比较（分，±s）

表1 两组神经功能缺损程度与日常生活能力情况比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

BI术前 术后3个月研究组对照组组别 n NIHSS术前 术后3个月46 46 t P 35.8±5.3 35.6±5.2 0.183 0.861 8.6±2.1*15.2±3.8*10.310 0.001 10.6±8.5 10.5±8.5 0.056 0.962 70.6±13.2*61.3±10.5**3.740 0.015

2.2 两组预后比较 术后3个月，研究组预后优良率明显高于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组预后比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

过度的脑力、体力劳动以及情绪激动均可导致高血压病患者血压迅速升高，使病变脑血管破裂出血，发病突然，病情变化快，病死率高。高血压性脑出血患者临床表现为头痛、恶心呕吐，早期可出现轻微偏瘫、失语、智力减退等，少数患者甚至出现癫痫症状，病情加重者继而出现昏迷、意识丧失，威胁生命安全[4～5]。

高血压性脑出血患者的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，要及时采用开颅血肿清除术对高血压性脑出血患者进行治疗[6]。但清除血肿并不能从根本上完全解决问题，由于脑内血肿会引发脑水肿，可导致严重的颅内压升高，增加死亡风险。故本研究在开颅血肿清除术的基础上实施去骨瓣减压术，以期提高高血压脑出血患者治疗效果，改善预后。

去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者预后的手术方式，适用于难治性颅内高压、脱水利尿等降颅压患者，是挽救生命的重要措施和最后手段[7]。本研究结果显示，术后3个月，研究组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。说明高血压性脑出血患者在常规开颅血肿清除术治疗基础上行去骨瓣减压术，有利于改善神经功能损伤程度，与沙林等[8]报道内容基本一致。这可能与去骨瓣减压术可使水肿的脑组织向外膨胀，从而减轻对侧脑室、间脑、中脑的压迫，降低颅内压，开放侧枝血管，增加脑内血流灌注有关。此外，本研究结果还显示，术后3个月，研究组BI评分及预后优良率显著高于对照组（P＜0.05）；但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明高血压性脑出血患者在常规开颅血肿清除术治疗基础上行去骨瓣减压术，有利于提高患者日常生活能力，改善预后。这可能与去骨瓣减压术可降低患者颅内压，开放其侧支血管，增加脑内血流灌注量，恢复脑组织供氧，扩大代偿空间，促使脑组织更好地恢复有关，且该术式对颅骨的损伤较小，有利于术后的修补[9]。综上所述，高血压性脑出血患者在常规开颅血肿清除术治疗基础上行去骨瓣减压术，有助于改善患者神经功能，提高日常生活能力，预后良好，且不增加并发症发生率，值得临床推广。