阿托伐他汀治疗冠心病慢性心力衰竭的剂量选择

王俊报

（河南省杞县人民医院心血管内科 杞县475200）

冠心病是指冠状动脉狭窄，致心肌缺血、缺氧，引起心肌功能障碍或器质性病变。慢性心力衰竭是各种器质性心脏病发展到终末期的复杂性临床症候群。有资料[1]报道，慢性心力衰竭病死率高达40.0%，因冠心病引起慢性心力衰竭患病率约为45.60%。慢性心力衰竭病情严重者存活时间不超过1年，年死亡率15%～50%。目前，他汀类药物为治疗冠心病慢性心力衰竭一线用药，可延缓冠状动脉粥样硬化，减轻机体炎症反应。但临床对他汀类药物治疗的剂量选择存在一定争议，故规范药物剂量，在最大程度上发挥他汀类药物效果具有重要意义。本研究探讨了对冠心病慢性心力衰竭患者采取不同剂量阿托伐他汀治疗的效果，以期为临床采用阿托伐他汀治疗冠心病慢性心力衰竭提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心血管内科2016年1月～2018年6月收治的100例冠心病慢性心力衰竭患者，按随机分组法分为两组。常规剂量组50例，男32例，女 18例；年龄 40～76岁，平均（58.72±5.61）岁；冠心病病程 5～22 年，平均（8.49±1.35）年；心功能NYHA分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级30例，Ⅳ级5例。高剂量组50例，男30例，女20例；年龄40～75岁，平均（58.82±5.75）岁；冠心病病程 5～21年，平均（8.52±1.36）年；心功能NYHA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级29例，Ⅳ级7例。两组基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）冠心病慢性心力衰竭诊断与《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]中冠心病合并心力衰竭诊断标准相符；（2）患者精神良好，知晓研究目的、方法，自愿签署同意书；（3）研究经医院医学伦理委员会审批通过。排除标准：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）治疗前 2 个月接受调脂类、糖皮质激素等药物治疗者；（3）伴肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等其他心脏疾病者及血液系统疾病者；（4）药物过敏者及拒绝参与研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 两组患者入院后，绝对卧床休息，予以洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物治疗；常规抗感染、清淡饮食。

1.3.2 常规剂量组 在常规治疗的基础上，阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407）口服，每次20 mg，每晚1次，连续用药3个月。

1.3.3 高剂量组 在常规治疗基础上阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407）口服，每次40 mg，每晚1次，连续用药3个月。

1.4 观察指标 （1）采用彩色多普勒超声测量患者治疗前后左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）；测定治疗前后左心室射血分数（LVEF）；（2）患者治疗前后抽取空腹肘静脉血3 ml测定心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）；（3）统计患者治疗期间腹痛、头晕、腹胀、便秘等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症因子比较 两组治疗前炎症因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后炎症因子水平均较治疗前降低，高剂量组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后炎症因子比较（±s）

表1 两组治疗前后炎症因子比较（±s）

cTnⅠ（μg/L）治疗前 治疗后高剂量组常规剂量组组别 n NT-proBNP（ng/L）治疗前 治疗后50 50 t P 1210.24±31.58 1208.42±32.01 0.286 0.388 542.75±24.98 874.46±27.36 63.311 0.000 0.42±0.10 0.40±0.11 0.951 0.172 0.19±0.05 0.34±0.10 9.487 0.000

2.2 两组心功能指标比较 治疗前两组心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组心功能均较治疗前改善，且高剂量组改善更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能指标比较（±s）

表2 两组心功能指标比较（±s）

LVEF（%）治疗前 治疗后高剂量组常规剂量组组别 n LVEDd（mm）治疗前 治疗后LVESd（mm）治疗前 治疗后50 50 t P 64.02±3.25 63.98±3.18 0.062 0.475 48.02±4.12 54.36±4.28 7.546 0.000 52.02±2.48 52.11±2.36 0.186 0.426 42.16±2.08 47.24±2.15 12.008 0.000 43.25±4.17 43.31±4.25 0.071 0.472 58.96±2.64 52.28±2.49 13.016 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 常规剂量组2例黑便，1例头晕，不良反应发生率6.00%；高剂量组1例黑便，1例肉眼血尿，不良反应发生率4.00%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

慢性心力衰竭以心肌重构为主要病理生理基础，是冠心病进展到中后期严重阶段的必然结果，1年内病死率高达40.0%[1]。冠心病合并慢性心力衰竭主要原因是冠状动脉缺血致心肌供血不足，使心肌细胞出现不同程度的纤维化，加剧心力衰竭，严重影响预后。目前药物治疗依然是治疗冠心病慢性心力衰竭的主要思路，而选择一种安全、有效的药物是临床研究重点。

阿托伐他汀是治疗心血管疾病的一线药物或二线药物，具有降血脂、稳定斑块、抗氧化、抗炎、抗心律失常等多种作用，作用途径多，调控多条信号，逐渐受到医学工作者重点关注[3]。冠心病慢性心力衰竭采用阿托伐他汀治疗能否获益，相关的研究较多。胡英等[4]对研究组冠心病合并心力衰竭患者在对照组常规抗心力衰竭基础上采用阿托伐他汀治疗，结果表明研究组心功能显著改善，心力衰竭再住院率22.00%低于对照组的43.40%。万埝等[5]的Meta分析表明，阿托伐他汀对血脂、不良事件发生的影响与瑞舒伐他汀相比，差异无统计学意义。因此，冠心病慢性心力衰竭患者可采用阿托伐他汀治疗，有利于患者的心功能改善。

阿托伐他汀药理作用：阿托伐他汀属于3-羟基-3甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，具选择性、竞争性特点，可促使3-羟基-3甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶转化为甲羟戊酸，阻断胆固醇合成途径，降低血浆胆固醇水平；并通过增加肝脏细胞表面的低密度脂蛋白受体数目，提高低密度脂蛋白的摄取，改善血脂水平[6]；同时对血管内皮炎症的抑制，调节机体血脂水平，增加血管通透性，发挥神经保护作用，促使心肌功能恢复。阿托伐他汀代谢产物在机体内存在药理学活性，给药剂量一般根据个体化特征选择药物，剂量在10～80 mg。一般老年患者采取常规剂量20 mg用药，不良反应较低，效果较佳，而不同剂量所获得的风险效益比不同。

慢性心力衰竭病情进展过程中，血管内皮功能障碍参与整个过程，心肌细胞缺血、缺氧，血管内皮功能受损，促使心肌细胞纤维化，造成心肌重构。NT-proBNP是目前检测心脏功能的重要生物标志物，因心肌缺血、心室壁压力或张力增加，致NT-proBNP水平增加[7]。本研究中，高剂量组患者心功能较常规剂量组改善，炎症因子水平较常规剂量组下降，差异有统计学意义。结果表明，40 mg/d阿托伐他汀口服较20 mg/d相比，可更明显提高患者心功能改善程度，降低血管内皮功能损害，且两组用药不良反应比较无显著差异，说明高剂量用药效果好，不会增加患者用药副作用，安全性高。主要原因是他汀类药物剂量增加可增加内皮细胞数量，促进血管内皮修复，促使血管再生，同时可调节金属蛋白酶活性，有利于患者心功能改善。综上所述，较采用常规剂量（20 mg/d）治疗相比，采用高剂量（40 mg/d）阿托伐他汀治疗冠心病慢性心力衰竭，可更显著改善患者心功能，减轻血管内皮损伤，无明显不良反应。但本研究样本量少、研究时间短，药物对心血管事件的影响仍需临床进一步研究证实。