甲钴胺合尼膜同治疗脑小血管病性认知功能障碍患者的作用

王书霞

（河南省安阳市人民医院神经内科 安阳455000）

一直以来，国际与国内脑血管病指南研究内容多数是关于大血管病的，对脑小血管病的研究较少。据张在强等[1]报道，脑小血管病发生人数占所有卒中人数的20.0%～25.0%。脑小血管病患者以认知功能障碍、精神情感异常、尿失禁等表现为主。脑小血管病认知功能障碍是致血管性痴呆的主要原因。患者因早期症状表现不明显，随着时间延长，认知损伤不断加重，故而引起血管性痴呆。目前《脑小血管病的诊治专家共识》[2]将认知障碍纳入治疗规程，并在随机双盲试验中显示尼莫地平（尼膜同）在脑小血管病中应用可延缓患者认知功能减退，降低患者心脑血管事件发生率及治疗退出率。本研究分析甲钴胺协同尼膜同治疗脑小血管病性认知功能障碍患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2016年12月～2018年4月我院收治的66例脑小血管病性认知功能障碍患者，随机分为两组。对照组33例，男21例，女12例；年龄 45～71岁，平均（62.91±4.38）岁；病程 6 个月 ～5年，平均（2.75±0.51）年；受教育时间 1～16 年，平均（7.32±1.28）年。观察组33例，男20例，女13例；年龄 45～70岁，平均（63.90±4.42）岁；病程 6个月～6年，平均（2.70±0.49）年；受教育时间 1～15年，平均（7.30±1.25）年。两组患者基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。该研究符合医院医学伦理委员会审批标准。

1.2 纳入标准 （1）患者临床表现，头颅MRI等综合检查结果，符合《中国脑小血管病诊治共识》[3]中脑小血管病诊断标准；（2）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分均低于25分；（3）该研究相关标准、制度患者均知情，自愿签署同意书。

1.3 排除标准 （1）近期服用影响认知功能药物者；（2）服用影响机体同型半胱氨酸（Hcy）水平药物者；（3）因一氧化碳中毒、脑积水、缺氧性脑部等因素致脑白质异常者；（4）不愿接受该研究或中途退出研究者。

1.4 治疗方法 对照组患者口服尼膜同片（国药准字H20003010）治疗，每次30 mg，每天3次；观察组尼膜同联合甲钴胺治疗，尼膜同用法用量同对照组，甲钴胺片（国药准字H20051410）口服，每次500 μg，每天3次。两组连续治疗6个月。

1.5 观察指标 （1）MoCA[4]评价患者认知功能，标准分1～30分，MoCA评分≤25分为认知功能障碍。（2）抽取患者治疗前及治疗后空腹静脉血5 ml，2000 r/min，离心5 min，西门子2400型全自动生化分析仪检测超敏C反应蛋白（hs-CRP），荧光偏振免疫分析法检测Hcy水平。（3）观察患者用药不良反应，有无血压下降、面部潮红等副作用发生。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计学软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MoCA评分比较 两组治疗前MoCA评分比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后两组MoCA评分较本组治疗前增加，观察组较对照组增加更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组MoCA评分比较（分，±s）

表1 两组MoCA评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组33 33 t P 20.38±0.42 20.35±0.41 0.294 0.385 26.75±0.38 23.17±0.32 41.397 0.000

2.2 两组 hs-CRP、Hcy水平比较 两组治疗前hs-CRP、Hcy水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后两组hs-CRP、Hcy水平均较本组治疗前降低，观察组较对照组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组hs-CRP、Hcy水平比较（±s）

表2 两组hs-CRP、Hcy水平比较（±s）

hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n Hcy（μmol/L）治疗前 治疗后33 33 t P 18.01±1.24 18.02±1.21 0.033 0.487 9.85±0.81 13.96±1.04 17.911 0.000 4.91±0.76 4.92±0.75 0.054 0.479 2.15±0.28 3.28±0.26 16.989 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 两组用药期间无肝肾功能、血尿常规异常发生。对照组1例面部潮红，1例血压下降，1例轻微头痛，不良反应发生率为9.09%；观察组1例面部潮红，1例血压下降，不良反应发生率为6.06%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

脑小血管病患者认知功能障碍原因为患者穿髓小动脉病变造成供应深部脑白质、灰质核团等发生缺血性或出血性变化，导致认知功能障碍。目前脑小血管病认知功能障碍治疗尚无特异药物，与该病相关的研究结果较多，但存在一定争议。脑小血管病病变主要原因为机体血管内皮功能损害。正常血管内皮细胞对人体脑部血流及血脑屏障起到调整作用，若血管内皮细胞损害，多种细胞因子生成，且血管内单核细胞转移至血管内皮下，诱发炎症反应。

Hcy是含硫氨基酸，是经人体肝脏、肾脏等组织在转甲基反应作用下，所代谢产生的蛋氨酸。若机体辅助因子或代谢所需酶降低，会增加血浆Hcy水平。目前Hcy水平对认知功能影响的作用机制尚未明确，可能是因人体脑血管损伤或神经毒性所致。人体内高Hcy表达水平会使一氧化氮合酶、血管舒张反应等免疫活性降低，致血管内皮细胞损伤，导致认知功能障碍，是影响患者语言能力及执行能力的高危因素[5]。hs-CRP是反映人体炎症反应的重要因子，机体在受到创伤后，hs-CRP表达水平显著升高，是患者视空间、执行能力、计算力、抽象能力损伤的重要因素[6]。故临床治疗脑小血管病认知功能障碍时应从根本上降低Hcy、hs-CRP水平，进一步减轻患者认知功能障碍。

尼膜同是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具较高脂溶性，容易透过血脑屏障，选择性作用脑血管，在抑制异常钙离子内流同时，阻断细胞内钙离子的释放途径，减轻细胞内钙超载，以此预防神经损伤，起到保护缺血性神经作用[7]。另外尼膜同可减轻脑血管周围纤维变性，抑制脂质在脑血管周围沉积，对认知功能障碍有较高的改善作用。

叶酸、维生素B12是其Hcy代谢过程中的重要物质，若叶酸、维生素B12等物质缺乏，会影响Hcy代谢，致Hcy不断沉积，形成高Hcy血症。故及时补充叶酸、维生素B12等物质可促进Hcy代谢，预防Hcy沉积，降低Hcy表达水平。甲钴胺属于活性维生素B12，与普通维生素B12相比，甲钴胺在机体内维持着长时间的药物半衰期，血脑屏障穿透性高，直接进入神经元，对神经组织起到较高的传递作用。在甲基转化作用下，甲钴胺促进蛋白质、核酸、脂质代谢，预防血栓、斑块形成。同时甲钴胺也参加了磷脂合成途径，磷脂是促进髓鞘的主要成分，具有修复神经元的作用。且甲钴胺直接转入神经元，促进轴浆蛋白质合成，促进轴突受损区域再生，恢复突触传递，改善患者认知功能[8]。

本研究结果显示，观察组治疗后认知功能改善程度优于对照组，且hs-CRP、Hcy水平低于对照组，差异有统计学意义。说明与单独尼膜同治疗相比，尼膜同联合甲钴胺治疗可促进患者认知功能恢复，降低患者hs-CRP、Hcy表达水平，预防神经元损伤，在修复神经功能组织同时，干预认知功能修复。另外，两组用药并未出现严重不良反应，故进一步肯定了尼膜同联合甲钴胺用药的安全性及有效性。综上所述，甲钴胺协同尼膜同治疗脑小血管病性认知功能障碍，可提高患者认知功能改善程度，降低体内hs-CRP、Hcy水平，安全性高。但本研究尚存在一定局限性，比如研究样本少，研究时间短，仍需进一步扩大研究样本量，以明确研究结果的可靠性。