微创经皮肾取石术联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石

马仲顺

（河南省郑州市中牟县人民医院泌尿外科 中牟451450）

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，占泌尿系结石的70.0%以上，据流行病学调查[1]，输尿管结石占尿路结石的82.02%，30～50岁为疾病高发年龄段。输尿管上段结石是输尿管结石常见部位，男性多于女性，多见20～40岁青年人群。外科手术是目前治疗输尿管结石的常用方法，尤其微创技术的广泛应用，其具有手术创伤小、结石清除率高的优点，但对嵌顿性输尿管上段结石，治疗效果欠佳，是泌尿外科处理的难题。微创经皮肾取石术（MPCNL）是目前治疗复杂性上尿路结石的首选方式，但术中操作视野有一定盲区，容易损害肾脏功能，故此联合输尿管软镜成为临床重点研究方向。故本研究对青年嵌顿性输尿管上段结石患者采取MPCNL联合输尿管软镜治疗，旨在观察联合术式治疗的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年10月收治74例青年嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，按照治疗方法不同分为观察组与对照组，每组37例。观察组男23例，女14例；年龄18～45岁，平均（32.16±3.35）岁；左侧 18例，右侧 19例；结石直径 0.7～2.2 cm，平均（1.29±0.15）cm；单发结石32例，多发结石5例。对照组男22例，女15例；年龄 18～44岁，平均（33.01±3.28）岁；左侧 17例，右侧 20例；结石直径 0.7～2.1 cm，平均（1.31±0.18）cm；单发结石33例，多发结石4例。两组一般资料比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：均经临床症状、B超、CT及肾盂静脉造影等综合检查，确诊为嵌顿性输尿管上段结石；患者年龄在18～45岁，结石时间超过2个月；肾盂静脉造影见结石下方未有造影剂；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：伴肝肾功能异常、凝血障碍者；伴严重泌尿系统感染疾病、精神异常者；拒绝参与研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 MPCNL患者行气管插管全身麻醉，膀胱截石位，取Wolf标准肾镜，于患侧输尿管逆行插入输尿管导管，注水，制造“肾积水”，固定导管后改为俯卧位。超声引导下，于12肋下或11肋间腋后线至肩胛下线处作为穿刺点，确定穿刺针位置、角度及深度。置入斑马导丝，采取筋膜扩张器逐级扩大工作通道，插入peelaway鞘；电视监视下插入肾镜，确定输尿管开口，找到结石位置，采取钬激光或气压弹道碎石。金属鞘尽量靠近输尿管，避免结石进入肾盂；输尿管导管注水，冲出结石，钳夹取出较大结石。术后置入双J管及肾造瘘管。

1.3.2 观察组 MPCNL联合输尿管软镜MPCNL操作步骤、方法同对照组，若肾镜无法处理结石，将斑马导丝通过肾镜置入输尿管，沿导丝插入输尿管软镜，在输尿管远端见冲入的碎石，距离肾门20 cm处采取钬激光碎石，取网篮取石。术后置入双J管或肾造瘘管，术后3～5 d常规复查，若结石取尽，拔除肾造瘘管，1～3个月后拔除双J管；直径＜0.5 cm结石，以药物排出结石。

1.4 观察指标 比较两组手术操作及术后恢复指标、碎石成功率及并发症发生情况。手术操作指标包括手术时间、术中出血量等；术后恢复指标包括住院时间、结石排净时间等。采取视觉模拟评分量表（VAS）评价术后疼痛程度，疼痛程度分为无（0分）、轻微疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）四个等级，分值越高，疼痛越严重[2]。记录两组碎石成功率。术后并发症包括高热、肾绞痛、肉眼血尿、泌尿系感染等。

1.5 统计学方法 使用SPSS20.0统计学软件处理研究数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术操作及术后恢复指标比较 观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显低于对照组，结石排净时间、住院时间均明显短于对照组，疼痛VAS评分明显低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术操作及术后恢复指标比较（±s）

表1 两组手术操作及术后恢复指标比较（±s）

VAS评分（分）观察组对照组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）结石排净时间（d）住院时间（d）37 37 tP 68.31±7.29 43.48±6.35 15.622＜0.05 13.58±3.15 45.28±4.34 35.957＜0.05 10.58±1.27 13.58±1.42 9.579＜0.05 5.69±1.24 7.02±1.32 4.467＜0.05 1.87±0.42 2.74±0.63 6.989＜0.05

2.2 两组碎石成功率比较 观察组碎石成功率为100.00%（37/37）；对照组碎石成功率为 83.78%（31/37）。两组比较有显著性差异（χ2=4.534，P=0.033）。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组1例出血，1例高热，发生率5.41%；对照组3例出血，2例高热，2例肾绞痛，2例泌尿系感染，1例输尿管损伤，发生率27.03%。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.874，P=0.027）。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿系结石常见部位，若结石直径过大，无法自行排出，于输尿管狭窄部位滞留，且滞留时间在2个月时间以上，则被成为嵌顿性结石[3]。但输尿管上段嵌顿性结石的特殊性，伴息肉包裹、狭窄形成，易引起输尿管壁水肿、慢性炎症，甚至会累及输尿管周围组织，致输尿管严重梗阻。因此临床治疗输尿管上段嵌顿性结石时，因结石部位、大小及分布较为特殊，保守治疗、体外冲击波碎石等常规取石方法效果欠佳，无法完全碎石、排净结石，容易引起尿路感染等并发症发生。故此输尿管上段嵌顿性结石的治疗方法仍存在一定争议性。

MPCNL是基于微创技术发展而来，尤其是内镜及碎石器械的不断改进及完善，MPCNL逐渐发展为成熟的微创碎石手术，逐渐代替开放性手术[4]。MPCNL并发症少，创伤小，较开放手术更具安全性，且能处理输尿管镜技术无法处理的结石，并能同期处理输尿管上段结石及肾脏结石，具较高的碎石成功率及结石清除率。但MPCNL操作期间，因嵌顿性结石特殊，肾集合系统结构复杂，皮肾通道穿刺部位无法准确定位，硬镜有难以到达的部位，最远距离只能深入输尿管上段距离肾门6～7 cm部位，故会影响结石清除，造成结石残留；另外MPCNL操作复杂，术中需穿过肾脏组织，手术创伤大，术中、术后容易出现大出血、败血症、周围组织损伤等并发症，故MPCNL更适用于身体较好的中青年患者[5]。

输尿管软镜技术是近些年来新兴的微创技术，输尿管软镜管径小，可弯曲，便于处理上尿路结石；经过输尿管可直接进入肾内，同期处理输尿管上段结石及肾结石，避免MPCNL穿刺带来的周围组织损伤，直视下用钬激光处理肾镜难以处理结石，结石准确定位，碎石效果明确，且能用套石篮取出较大结石，避免碎石残留[6]。本研究结果显示，观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显低于对照组，结石排净时间、住院时间均明显短于对照组，疼痛VAS评分明显低于对照组，碎石成功率明显高于对照组的，P＜0.05。因MPCNL联合输尿管软镜治疗操作，手术时间有所延长，但两种技术优势互补，相应减少了视野盲区，避免周围组织损伤，可相应减轻患者术后疼痛感，促使患者术后较快恢复，且能在最大程度上粉碎结石，促使结石排除，术中可直接冲洗较小的结石，使结石排净，提高结石排除率。观察组并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05。说明MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石，可在直视下操作，避免肾镜定位时导致的肾实质及肾盂损伤，减少术后并发症发生。

MPCNL治疗青年嵌顿性输尿管上段结石时，若术中见直径＞5 mm结石被生理盐水冲入输尿管远端，硬镜无法观察及处理到结石；或硬镜穿刺时，无法探查到输尿管上段，视野不理想；此时需联合采取输尿管软镜处理，沿导丝置入输尿管软镜，在直视下向输尿管远端观察，确定冲入碎石位置，利用钬激光碎石或取石蓝取石。综上所述，微创经皮肾取石术联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石，可提高碎石率及结石清除率，术后疼痛轻，并发症少，具有较高应用价值，值得临床推广，且可作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的首选方式。但本次研究样本量少，研究时间短，患者远期效果及安全性仍需临床进一步扩大研究进行探讨。