去乙酰毛花苷联合酒石酸美托洛尔治疗急性左心衰合并心房颤动的疗效观察

唐聚花 李娜 李芝明 彭丹洋

（河南省郑州人民医院急诊科 郑州450003）

心衰与心房颤动多合并存在，互为因果，互相加剧，形成恶性循环。据统计，年龄每增长10岁，心衰的发病率升高2.9%，心房颤动的发病率升高3.3%，该病的防治已引起学者及临床医生的关注[1]。目前，针对急性左心衰合并心房颤动，临床强调以控制患者心室率和改善心肺功能为治疗原则。去乙酰毛花苷是一种洋地黄类药物，具有良好的抗心衰作用，适用于心衰引起的心率过快，但单独应用效果存在个体化差异，且该药物起效慢，疗效往往不甚理想。美托洛尔属于β受体阻滞剂，可通过减弱儿茶酚胺作用，降低心排出量、心率及血压，但该药物存在负性肌力和负性频率作用，极易引起支气管痉挛、哮喘。本研究采用大剂量去乙酰毛花苷注射液联合小剂量酒石酸美托洛尔治疗急性左心衰合并心房颤动，旨在探究其疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年7月我院收治的76例急性左心衰合并心房颤动患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组38例。实验组男21例，女17例；年龄41～78岁，平均年龄（59.58±7.81）岁；美国纽约心功能分级（NYHA）：14例Ⅰ级，24例Ⅱ级。对照组男20例，女18例；年龄43～78 岁，平均年龄（60.17±6.52）岁；NYHA 分级：16例Ⅰ级，22例Ⅱ级。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合急性左心衰合并心房颤动诊断标准[2]者；心室率≥150次/min，收缩压（SBP）为 100～160 mm Hg，吸入氧气 4 L/min时手指脉搏血氧饱和度（SpO2）≥90%；符合NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级标准者；本人及家属知情并签署同意书者。（2）排除标准：对本研究药物不耐受者；肝、肾等脏器功能存在障碍者；急性心肌梗死者；支气管痉挛性疾病患者；存在大量心包积液或胸腔积液者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予抗感染、利尿和镇痛等基础治疗；再给予大剂量去乙酰毛花苷注射液（国药准字H31021070），将0.4 mg去乙酰毛花苷稀释成10 ml，静脉推注10 min，随后用微量注射泵注射硝酸甘油，剂量和速度根据患者SBP水平调整，以100～120 mm Hg为准，同时开放静脉通路，间隔30 min静脉推注0.2 mg（10 ml）去乙酰毛花苷注射液，时间为5 min，24 h内剂量不宜超过1.2 mg。

1.3.2 实验组 在对照组的基础上，给予小剂量酒石酸美托洛尔（国药准字H32025167）。硝酸甘油治疗前，静脉推注1 mg酒石酸美托洛尔，间隔10 min注射0.5 mg酒石酸美托洛尔；当心室率＜130次/min或SpO2下降幅度＜90%时，静脉推注0.5 mg/次，直至心室率≤120次/min；若SpO2数值降低≥5时，停止使用酒石酸美托洛尔；SpO2恢复正常后继续按照前法给药，最大剂量不得超过75 mg/d。

1.4 观察指标及疗效评价标准 （1）两组治疗效果。（2）两组治疗前、治疗后60 min和120 min时的SBP和心室率。（3）两组不良反应发生情况。治疗后，心功能改善Ⅱ级以上，转复正常窦律为显效；治疗24 h后，心功能改善Ⅰ级，未转复正常窦律，静息心率＞100次/min为有效；治疗24 h后，上述观察指标均无明显变化，甚至加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 实验组治疗总有效率为89.47%，高于对照组的71.05%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组SBP和心室率比较 治疗前、治疗后60 min和120 min，两组SBP相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；治疗后60 min和120 min，实验组心室率均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组SBP和心室率比较（±s）

表2 两组SBP和心室率比较（±s）

心室率（次/min）治疗前 治疗后60 min 治疗后120 min实验组对照组组别 n SBP（mm Hg）治疗前 治疗后60 min 治疗后120 min 38 38 tP 156.68±11.42 155.91±10.49 0.306 0.760 121.18±11.22 120.49±12.31 0.255 0.799 110.67±2.93 111.44±4.56 0.875 0.384 128.22±7.78 127.91±6.55 0.195 0.845 98.44±5.96 109.71±7.69 7.140 0.000 80.34±5.96 93.71±7.69 8.471 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 实验组出现恶心呕吐2例，下腹痛2例，不良反应发生率为10.53%（4/38）；对照组出现恶心呕吐3例，下腹痛1例，无力2例，不良反应发生率为15.79%（6/38）。两组不良反应发生率相比较，差异无统计学意义，χ2=0.460，P=0.497＞0.05。

3 讨论

临床认为，急性左心衰患者因心室收缩能力不足，导致其射血能力下降，进而会减少冠脉血流灌注，引起心率失常、快速房颤，而房颤发生后，会降低心室排出量，加剧急性左心衰患者的临床症状，引起心肌新发损伤、心室重塑，形成恶性循环[3]。因此，予以急性左心衰合并心房颤动患者有效且安全的治疗方案，对其预后改善十分重要。

洋地黄类药物是内科治疗和预防急性左心衰合并心房颤动的首选药物，如去乙酰毛花苷注射液，在改善心功能同时，可降低心室率，但该药物需在60～120 min才能达到全效作用，具有一定局限性[4]。李宗卫[5]将西地兰与美托洛尔联合用于急性左心衰合并房颤患者，表明患者治疗后心室率明显降低，急性左心衰缓解时间明显缩短。这可能是由于酒石酸美托洛尔能阻断心脏β1受体，抑制窦房结传导，降低心室与心房之间电生理活动频率，进而有效控制患者心室率，促进疾病转归，缩短心衰时间[6]。该药可在给药10 min内起效，30 min内达到药理性全效，控制心室率效果较为显著。但需注意的是，酒石酸美托洛尔具有负性肌力作用，被临床禁用于左心衰竭患者中。经临床不断实践，王春玲等[7]提出，急性左心衰合并心房颤动治疗中，采取小剂量酒石酸美托洛尔与大剂量去乙酰毛花苷注射液联合治疗，疗效较为显著。这可能与以下两方面有关：（1）联合应用可协同控制心室率，逆转快速心率引起的左心室前负荷严重不足；（2）小剂量酒石酸美托洛尔所致负性肌力作用较小，可被大剂量去乙酰毛花苷注射液拮抗。本研究结果显示，实验组治疗总有效率为89.47%，高于对照组的71.05%，差异有统计学意义，P＜0.05；治疗后60 min和120 min，实验组心室率均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。提示小剂量酒石酸美托洛尔与大剂量去乙酰毛花苷注射液联合应用在急性左心衰合并心房颤动患者中具有明显的优势。同时，本研究中两组均未发生严重不良反应，说明小剂量酒石酸美托洛尔与大剂量去乙酰毛花苷注射液联合应用不会增加不良反应发生风险，安全性较高。综上所述，急性左心衰合并心房颤动患者采用大剂量去乙酰毛花苷注射液联合小剂量酒石酸美托洛尔治疗，可降低心室率，提高治疗效果，且安全性较高。