基于需要理论和精细化管理理论的病种绩效考核策略研究

■ 胡龙军 李 丹 宋花花 张 戟 杨佳芳 秦环龙 侯冷晨

临床医生绩效分配是公立医院内部绩效改革的重点与难点，而传统的“收支结余法”分配模式已逐渐被淘汰。所以要建立一套符合医院战略发展、同时最大程度激励医生行为的绩效考核方案，是诸多医院管理者亟待解决的问题。对三级医院来说，优化病种结构、提升病种难度、提高服务质量和疗效成为其临床能力提升的重要标志[1]，所以病种绩效考核也越来越受到医院管理者的青睐。本研究基于需要理论和精细化管理理论，构建同济大学附属第十人民医院（以下简称“我院”）病种绩效策略，引导医院朝病种结构优化方向发展，以期为其他医院的管理者制定病种绩效方案提供借鉴与参考。

1 病种绩效策略构建理论基础

1.1 需要理论

需要理论是美国心理学家麦克利兰于20世纪60年代提出，他认为人的生存需要基本得到满足的情况下有3种主要需要，包括权利需要、归属需要和成就需要。另外，威纳与鲁宾两位学者着重比较了3种需要的强度同企业效益平均增长率的相关性，即权利需要与企业的效益完全没有关系；归属需要与企业的效益甚至会出现负相关；在中等和高成就需要等级内，成就需要与企业效益间有显著的正相关。该理论认为凡有成就需要的人，都具有以下行为特征[2]，见表1。

由于医生是高成就需要的群体，加上疾病诊治的不确定性，其工作性质存在风险与挑战的特点，所以可借鉴需要理论中的成就需要类型及特征，以病种考核为对象，为其制定相应的激励措施。

1.2 精细化管理理论

精细化管理是一种理念，一种文化。它是源于经济发达国家的一种企业管理理念，是社会分工的精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，它的目标是用具体、明确的量化标准取代笼统、模糊的管理要求，把抽象的战略、决策转化为具体、明确的发展举措[3]。

由于现阶段国家将手术/操作等级分为4级，过于笼统，难以进行手术绩效精细化管理，这样易失去绩效引导作用，也降低医务人员对薪酬的满意度[4]。因此，本研究将借鉴精细化管理理念，在原有分级的基础上对三、四级手术/操作进一步细分。

2 病种绩效策略构建研究结果

由于医务人员符合表1中需要类型中的成就需要特征(1)，故按特征(2)、(3)和(4)分别从奖励报酬、业务结构反馈和资质考核3个方面构建对医务人员的病种绩效体系。在奖励报酬方面，基于精细化管理理论，形成病种分级计点奖励和考核结果与带组组长绩效挂钩。具体见图1。

2.1 奖励报酬方案

2.1.1 病种手术及操作分级计点奖励。由于同样级别的手术/操作之间，有些病种手术/操作需要的人力更多、花费的时间更长，不足以体现差别。所以借鉴以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）思路[5]，经专家论证从医院HIS系统中选取9项指标的往年数据，利用综合指数法计算出同一级别手术/操作的指数值，作为奖励的点数，这样同一级别手术/操作的难度程度、绩效差异就能直观体现。即完成某种级别手术/操作的奖金：该病种原先所在分级的费用+该级别病种综合指数×系数。详见表2。

表1 需要类型特征

图1 病种绩效策略构建图

表2 部分四级病种手术/操作的综合指数法评价结果

2.1.2 三、四级病种手术/操作占比奖励。为有效提升医院临床诊疗能力，鼓励医生攻坚疑难杂症，同时体现三级医院的功能定位要求，设立三、四级病种/操作占比指标项。对达到一定比重的进行专项奖励，并作为科室绩效考核的一项重要内容。同时，该指标纳入每年院内学科评估体系，作为临床学科评估的加分指标。

2.2 业务结构反馈

基于成就需要类型中关于该类人员希望能“得到反馈信息”的特征，故在医院每月初的院周会上，由医务处点评上月各科室的病种数量、病例组合指数（case-mix index，CMI）值、三级和四级手术/操作比例指标数据；每月带组医生例会上，由医务处点评每位带组医生的这些指标数据。同时通过微信群、医政APP将各科室、带组医生的病种业务情况，反馈给他们（带组医生制度类似主诊医师负责制，是我院实行院-科-组三级管理模式的产物，即每个科室分为若干组，每组任命1位带组医生，由他们形成各自医疗小组，并配有专门病床数，这样医院不仅对科室进行考核，也能考核到科室里面的组，该制度可有效调动医生们工作的积极性）。

2.3 资质考核和奖金发放

基于成就需要类型中关于该类人员是“有进取心的现实主义者”的特征，故将病种数量、CMI值、三级和四级手术/操作比例等指标数据内容，作为带组医生每年聘任、考核的主要依据。同时基于精细化管理思想，根据带组医生完成的病种各项指标进行奖金发放。

3 展望

3.1 成就需要理论可有效指导病种绩效体系建立

根据成就需要理论，知识型人才具有较强的成就需要和成就动机，这些直接关系到对他们激励的效应[6]。但从文献分析来看，成就需要理论的应用对象以高校教师[7]为主。医生作为知识型人才，拥有高超的医学技术是他们取得高成就的标志，所以也符合该理论的应用范畴。故本研究以病种为切入点，将病种内涵质量作为医生这种高成就群体的业务目标。尽管目前我国大部分医院开展了病种绩效考核，但方式比较单一，没有形成一整套激励措施。本研究引入成就需要理论，依据其3大特征，分别形成对应的奖励报酬方案、业务结构反馈和资质考核及奖金发放依据等3种激励措施，使激励理论与医生需求、医院战略目标相结合，有效指导病种绩效体系的建立。

3.2 精细化绩效方案将有力引导病种结构改善

精细化管理是现代医院管理的发展趋势，也是公立医院持续发展的必然选择[8]，在医院管理制度设计、服务流程改进等发挥重要的指导作用。精、准、细、严是精细化管理的4个核心内涵，其中“细”指操作要细化，特别是执行要细化，并将所执行的工作细化到每个人[9]。可见，我院实行的手术/操作分级计点奖励、考核结果与每位带组医生挂钩的绩效方案，体现出了精细化管理的思想。该方案不仅能区分不同医生劳务价值，引导、鼓励各临床组收治疑难危重病例，同时将改变以往在“收支结余法”分配模式下的单纯追求病种数量，向如今追求难度、复杂系数大的病种内涵转变，这也必将引导医院病种结构的改善。

3.3 病种手术/操作分级计点值科学合理，但奖励方案需动态调整完善

本研究所研制的病种绩效考核策略中，病种手术/操作分级计点奖励方案是核心，其中分级计点值的测算主要依据RBRVS理念，所选取的指标涵盖该病种手术/操作的难易程度和风险，比传统上仅按单病种考核要较为科学、合理。该方案的优点是分级计点值主要基于本院历史数据，测算相对容易，临床也比较容易接受；缺点是数据仅来自本院，比较局限，缺乏与其他医院的比较。但由于病种手术/操作各项指标数据不断变化，故分级计点值需实时更新，奖励方案也需动态调整。