我国医院直线加速器放射治疗恶性肿瘤患者住院费用及影响因素分析

■ 訾春艳 方鹏骞② 肖 杰

立体定向放射治疗是通过运用立体定位和摆位技术，将来自多个放射源、具备多个放射野、表现为多线束的高能射线，通过三维空间聚焦于目标靶区之内。调强放疗即调强适形放射治疗，是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。

基于医用直线加速器进行立体定向和调强放疗是当今治疗恶性肿瘤的有效手段，但其高额的医疗费用给患者家庭带来沉重的经济负担[1]。研究采用直线加速器进行放疗的恶性肿瘤患者的住院费用及放疗费用，以及影响住院费用的主要因素，为直线加速器放疗卫生经济学评价提供参考依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

本研究选取采用直线加速器进行立体定向和调强放疗的恶性肿瘤患者为对象，从医院的信息系统获取患者的住院费用数据。通过对放疗患者的住院费用及其影响因素进行分析，科学地评价恶性肿瘤患者的医疗费用负担及影响其住院费用的主要因素。

1.2 病例筛选条件

立体定向放疗病例的筛选条件为以根治为目的，单次剂量大于等于4Gy，照射野大于等于5个的患者，调强放疗病例的筛选条件为以根治为目的，总剂量大于等于60Gy的患者。

1.3 资料来源及收集到的病例信息

本研究抽取福建省、湖北省、广西省为调查省份，在每个省份选取采用医用直线加速器进口品牌Elekta precis和Varian Trilogy的医院为调查机构，总共对7所医院进行现场调研，最终获得109份立体定向放疗患者数据，211份调强放疗患者数据。收集到的病例信息包括：患者性别、年龄、入院年份、住院天数、入院诊断、总费用、放疗费、药品费、检查费、化验费、诊查费、床位费、护理费、材料费等。

1.4 研究方法

采用统计软件包SPSS 22.0对恶性肿瘤患者的住院费用和其中的放疗费用进行描述性统计分析，采用多元逐步回归分析法找出影响恶性肿瘤放疗患者住院费用的主要因素。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

本研究收集7所医院的320例恶性肿瘤放疗患者病例，其中包括立体定向放疗患者109例、调强放疗患者211例。患者在性别、年龄、入院年份、入院诊断、住院天数方面的具体情况见表1。

2.2 患者住院费用情况

对采用立体定向和调强两种放疗方式的患者住院总费用和放疗费用分别进行两种独立样本T检验。结果显示，立体定向和调强放疗总费用均数的比较中P=0.003＜0.05，放疗费用均数的比较中P=0.000＜0.05，说明分别采用立体定向和调强两种放疗方式所产生的总费用和放疗费用的差别具有统计学意义，故为保持研究的科学性，本研究将立体定向放疗和调强放疗患者的住院费用和放疗费用分开进行对比分析。

2.2.1 患者住院费用构成情况。将患者分病种统计各项住院费用，具体结果如表2所示。从表2中可以直观地看出，各病种患者的住院总费用中占比较大的4项为放疗费、药费、材料费、检查费；从放疗方式来看，调强放疗的费用要略高于立体定向放疗；从不同病种住院总费用来看，头颈部肿瘤和骨转移瘤患者的住院总费用要高于肝脏肿瘤和肺部肿瘤患者，肺部肿瘤患者的住院总费用最低。

表1 患者基本情况

2.2.2 放疗费用分析。由于直线加速器放疗单价不同会造成放疗费用的很大差距，故本研究将立体定向和调强放疗按照不同的放疗单价进行分别统计分析。患者的放疗明细费用统计结果见表3。放疗费用主要由放射治疗的适时监控、特定计算机计划系统、体架（头架）、直线加速器放疗、复杂模拟定位等项目构成。其中费用的主要部分是直线加速器放疗（特殊照射）/适型调强治疗，放疗单价在130～200元不等，不同的定价造成调强放疗费用高于立体定向放疗费用。对立体定向和调强放疗两种放疗方式所产生的放疗费用进行t检验，结果显示立体定向和调强放疗费用之间的差异具有统计学意义。统计结果显示，恶性肿瘤放疗患者的放疗费用占据了住院总费用的很大部分，一般在55%以上，这也是肿瘤患者医疗费用昂贵的主要原因。

表2 不同病种患者住院费用构成情况（元）

3 患者住院费用影响因素分析

为了寻求影响恶性肿瘤放疗患者住院费用的主要影响因素，本研究以放疗患者的住院总费用为因变量，纳入性别（X1）、年龄（X2）、医院等级（X3）、肿瘤类型（X4）、放疗方式（X5）、住院天数（X6）等因素作为自变量进行回归分析。

表3 患者放疗明细费用统计结果（元）

表4 多元回归分析结果

图1 患者住院总费用正态性检验P-P图

从住院总费用的P-P图1可以看出，本研究中住院总费用基本符合正态分布。由于住院总费用是连续性变量，故采用多元逐步回归方法对住院费用的影响因素进行分析，分析结果见表4。从分析结果来看，在引入的6个因素中有医院等级、放疗方式、住院天数被成功引入方程（P值分别为0.021、0.041、0.000，均小于0.05，说明自变量对住院总费用的影响具有统计学意义），成为住院费用的影响因素，其他3个自变量P值均大于0.05，不适合引入方程，其对总费用的影响没有统计学意义。

由多元回归分析结果可得如下回归方程：I n(E x p)=47 843.244-9 121.696X3+5 782.84 1X5+660.771X6。其中Exp表示住院总费用，X3为医院等级（2：二级；3：三级），X5为放疗方式（1：立体定向；2：调强），X6为住院天数（1：10天以下；2：10～30天；3：31～50天；4：51～70天；5：71～90天；6：90天以上）。

从回归分析结果可以看出，医院等级标准偏回归系数为-0.171，说明患者所就诊的医院等级越高，住院费用相对较低；放疗方式标准偏回归系数为0.160，说明采用调强放疗的患者住院总费用高于立体定向放疗患者；住院天数标准偏回归系数为0.675，说明住院时间越长，住院费用越高。

4 讨论与建议

4.1 讨论

(1）调强放疗患者的住院总费用和放疗费用均高于立体定向放疗患者。这种结果主要是由调强放疗单价高于立体定向放疗单价所致。经专家咨询得知，目前立体定向放疗还没有明确的统一定价，很多医院都是用以往调强或适型放疗的单价来代替立体定向进行定价。由于统一定价制度的缺失，导致全国各地医院定价不一、参差不齐，不利于立体定向放疗技术的推广和管理。

(2）放疗费占住院总费用的比例较高。研究结果显示，恶性肿瘤患者进行放射治疗的费用占住院总费用的比例高达55%以上。患者实施1个疗程的放疗计划往往花费2～3万，这是造成放疗患者住院费用较高的主要原因。

(3）医院等级、放疗方式、住院天数是影响患者住院费用的主要因素。采用调强放疗的患者住院总费用要高于立体定向放疗的患者。随着住院时间的延长，住院总费用在不断增加。三级医院患者的住院总费用要低于二级医院。这是由于目前很多二级医院尚不具备引进医用直线加速器进行立体定向放疗的技术条件，大部分二级医院还是采用调强这种放疗方式进行恶性肿瘤治疗，由于调强放疗的单价要高于立体定向，故二级医院进行恶性肿瘤放疗的总费用要高于三级医院。

4.2 建议

(1）缩短平均住院日，降低患者住院费用。平均住院天数不仅是衡量患者住院时间长短的指标，也是反映医院工作状态、服务质量、管理水平等方面效果的重要指标。在医疗市场竞争日益激烈的今天，在保证医疗质量的前提下，通过开展优质护理服务、加强医疗管理工作等方式减少病人无效、低效住院天数来缩短平均住院日，在降低患者医疗负担的同时，还可以提高医院病床周转率，为医院创造经济效益[2]。

(2）制定合理的放疗定价标准，控制放疗费用比例。直线加速器放射治疗成为当今治疗恶性肿瘤的有效手段，但其带来的医疗费用也是很多普通家庭难以承担。应在调查研究的基础上制定合理的放疗定价标准，适当降低放疗单价，提高医保报销范围和比例，控制放疗费用比例在合适的范围内。

(3）提高直线加速器放疗技术研发实力，帮助二级医院发展立体定向技术。基于医用直线加速器的立体定向放疗技术的实现需要结合特殊的射线装置，其治疗优势在于使肿瘤病灶受到足量照射的同时，引起的周围正常组织副反应较少[3]。立体定向技术在获得良好的治疗效果同时，相比于传统的适型调强放疗费用也较低，能够被普通家庭所接受，是一种较新的恶性肿瘤治疗方式。但目前，在我国，一般只有三级大医院才有能力开展立体定向放疗技术，且多引进国外直线加速器。因此，抓紧提高国内公司医用直线加速器研发实力迫在眉睫，政府要加大对国产直线加速器研发的政策和经济支持，鼓励企业大胆创新，提高国产医用直线加速器的数量和质量。三级医院要发挥模范带头作用，增加对二级医院的帮扶和技术指导，帮助二级医院根据项目情况，合理选择设备采购方式[4]，有计划开展立体定向放疗技术。