糖化血红蛋白对2型糖尿病首发急性心肌梗死患者心率变异性的影响

周纪宁 钟 典 王 芳 左 进

2型糖尿病(T2DM)是心血管疾病的独立危险因素[1]，最近更新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)明确指出，T2DM与急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)一样，是心血管疾病发生的“等危因素”[2]。急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)后血糖升高会导致患者心肌损害加重，其短期(院内、出院后28天)及远期死亡率明显高于无DM患者约1.5—2倍[3,4]。心率变异性(Heart Rate Variability，HRV)作为评价心脏自主神经活动及均衡性的无创指标，在预测MI后心源性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)和室性心律失常方面有重要价值[2]，血糖控制亦与心脏病患者自主神经受损程度有关。包括糖化血红蛋白(Glycosylated Hemoglobin A1c, HbA1c)水平变化。本文旨在观察分析不同HbA1c水平对T2DM首发AMI患者HRV有关指标的影响。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

2018-01—2019-04，在本院确诊为AMI的患者150例，按其有否T2DM史，分为T2DM+AMI组，(A组，n=90)和单纯AMI组(B组，n=60)。A组再依据实验室检查的血清HbA1c结果进一步分为三个亚组：HbA1c<6.0%(A1组，n=23)，6.0%≤HbA1c≤7.5%(A2组，n=40)，HbA1c>7.5%(A3组，n=27)。A、B两组患者年龄，性别，高血压病史，吸烟史；血脂指标总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，心功能指标左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)无显著差别(P>0.05)，仅空腹血糖(BFG)有明显差异(P<0.01)。(见表1)。

AMI诊断根据2018年公布的标准[5]。T2DM诊断根据2013年公布的《中国2型糖尿病防治指南》[6]。排除既往有ACS或者心肺复苏病史者，曾接受过心脏外科手术者，植入心脏起搏器者，心房颤动、心房扑动患者，Ⅱ°及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞患者，动态心电图记录中10%以上QRS波群无法准确识别者，动态心电图记录时间<1400min者。

表1 两组患者一般资料比较

注：与B组比较，1)P<0.01

1.2 检测指标和方法

1.2.1动态心电图和超声心动图指标测定：各组患者均于AMI发作48h内接受超声心动图和动态心电图检查。采用美国GE公司 VIVID E9型彩色多普勒超声成像仪M5S(2.0-4.0MHZ)探头，按常规方法获取左室长轴四腔、两腔(帧频>40FPS)，连续4个心动周期图像，传送至Echo Pac工作站，应用Simpson’s法测量LVEDV、LVESV、LVEF。采用美国GE公司Marquette-3000型动态心电图仪和配套软件MARS 7.2检测和分析心电图数据，自动计算HRV时域指标RR间期标准差(SDNN)、每5 min RR间期平均值的标准差(SDANN)、相邻RR间期差≥50 ms的个数占总心跳次数的百分比(PNN50)和频域指标低频(LF，0.04—0.15Hz)、高频(HF，0.15—0.40Hz)、LF/HF比值、极低频(VLF，0.0033—0.04Hz)。

1.2.2血糖、血脂指标检测：各组患者血糖、血脂指标检查亦在AMI发作48h内完成血样采集，分离血清后FBG、HbA1c、TC、TG、HDL-C等指标检测均采用德国西门子公司ADVIA2400型自动生化分析仪及其配套试剂，FBG采用已糖激酶法，HbA1c采用高效液相色谱法、TC、TG、HDL分别采用CHOD-PAP法、GPO-PAP法、遮蔽法，操作严格按照仪器和试剂说明书。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 A、B两组HRV各指标水平比较

A组HRV时域指标SDNN、SDANN、PNN50均小于B组(P<0.05或P<0.01)，A组HRV频域指标LF、HF亦小于B组(P<0.05)，而VLF和LF/HF的两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 A组B组HRV时域和频域指标比较

注：与B组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

表3 三亚组HRV时域和频域指标比较

注：与A1组比较，1)P<0.05,2)P<0.01; 与A2组比较，3)P<0.05，4)P<0.01

2.2 A组之三亚组间HRV各指标水平比较

三亚组HRV指标的SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、VLF等指标水平差异性有统计学意义(P<0.05)。LF/HF三组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组比较，A3组SDNN、SDANN、LF、HF明显低于A1组和A2组(P<0.05，P<0.01)，而A1、A2两组上述4指标无显著性差异(P>0.05)，A3组PNN50、VLF明显低于A1组(P<0.05、P<0.01)，但与A2组差异性无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

HRV是指心脏搏动中逐次窦性心搏RR间期之间的差异，可反映自主神经活动和窦房结变时性功能[7]。HRV指标中SDNN和SDANN反映心率总体变化，侧重于交感神经系统功能变化，数值越大，心率变异越高，数值越小，心率变异越低；PNN50反映副神经张力，当迷走神经张力降低时其值降低；LF和HF分别反映交感神经和迷走神经能力，LF/HF比值则反应两者均衡性[8]。本文结果中T2DM首发AMI患者HRV指标SDNN、SDANN、PNN50、LF和HF低于单独AMI患者(P<0.05，P<0.01)。这与Whang等[9]的报道相一致，AMI患者HRV降低发生在急性期，不论是否合并T2DM患者，其自主神经功能均受到损害，表现为心脏迷走神经张力和交感神经张力均降低，以迷走神经张力降低为主。这可能由于心肌损伤的非均一性所导致。

T2DM首发AMI患者HRV减低更为明显的原因可能与T2DM引起机体全身性动脉硬化、微血管病变及血液高凝状态，导致植物神经功能损害，加重交感神经-副交感神经失衡相关联。进一步观察不同HbA1c水平对T2DM首发AMI患者自主神经功能的影响时发现HbA1c>7.5%，其HRV指标均低于HbA1c≤7. 5%患者，尤以SDNN、 SDANN、 LF、HF差别显著，反映高HbA1c水平对患者自主神经功能损害较大，提示临床应加强DM患者血糖控制，使其与2013年中国成人T2DM之HbA1c控制目标的专家共识[10]一致，保持HbA1c<7.5%。减少DM患者AMI发生率和死亡率。

综上所述，T2DM首发AMI患者HRV各指标低于单纯AMI患者，即前者自主神经功能损害更严重；而高血糖(HbA1c)水平协同AMI加重神经-血管损伤是其重要原因之一。所以针对T2DM合并AMI患者控制HbA1c在7.5%以下对降低自主神经功能受损程度和改善预后可能起到积极作用。