腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术1例报告及文献复习

周陈杰，王杰钦，张健民，廖 晖，高 毅，徐小平

(南方医科大学珠江医院，广东 广州，510282)

胰体尾癌占胰腺癌的20%～30%，相较胰头癌，其发病更为隐匿，早期症状不典型，手术切除率仅为10%～20%[1-2]。自1913年至今，传统远端胰体尾联合脾切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直是胰体尾癌的标准术式，但存在后腹膜切缘阳性率高、术后早期容易局部复发等问题[3-4]。2003年美国华盛顿大学的Strasberg团队[3]首次提出了根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治疗胰体尾癌，通过扩大淋巴结清扫范围、由右向左顺行分离、采用更深的切除平面等方式提高了腹膜后R0切除率、淋巴结获取数量，得到了广泛认可。目前，腹腔镜手术已广泛应用于胰体尾良性肿瘤及低度恶性肿瘤的治疗，但有关腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)的报道相对较少。本文现结合笔者经验及相关文献，探讨Lap-RAMPS治疗胰体尾恶性肿瘤的适应证、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男，63岁，主诉为左上腹隐痛1月余，既往曾患鼻咽癌，已治愈。查体无特殊。腹部CT检查示胰体尾占位性病变，考虑胰腺癌可能性大(图1)。CA19-9 154 kU/L，CA125 39 kU/L。患者一般状况良好，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，患者取仰卧分腿位，术者立于患者右侧，助手立于患者左侧。采用5孔法施术，常规建立CO2气腹，探查腹盆腔。用超声刀充分打开胃结肠韧带，打开小网膜囊，悬吊胃。解剖肝总动脉、胃左动脉至腹腔干根部，完成8、7组淋巴结清扫。显露胰颈上缘门静脉。于胰颈下缘显露肠系膜上静脉，贯通胰后隧道，用切割闭合器离断胰腺。于根部结扎并离断脾动静脉。清扫腹腔干周围淋巴结及肠系膜上动脉左半侧淋巴结。于肠系膜上动脉根部左下方、Toldt筋膜后方显露左肾静脉，沿左肾静脉表面向左推进，切断左侧肾上腺动静脉，完整切除胰腺体尾部、脾脏及左侧肾上腺。标本装袋移出。见图2～图7。

图1 PET-CT

图2 解剖胰腺上缘 图3 解剖胰腺下缘

图4 解剖肠系膜上动脉 图5 清扫后视野

图6 不同层面的胰体尾癌根治 图7 后RAMPS示意图

2 结 果

患者成功完成腹腔镜手术，手术时间230 min，术中出血量50 mL，术后住院7 d，无并发症发生。术后病理诊断：胰腺导管腺癌，浸润胰腺腺泡并突破胰腺外膜，累及周围脂肪、神经；肾上腺见癌细胞转移；脾脏未见肿瘤；淋巴结未见癌细胞转移。

3 讨 论

胰腺癌是恶性程度高、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道肿瘤。最新数据显示，2012～2015年我国胰腺癌5年生存率仅为7.2%[5]，位列全国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位[6]，而根治性手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段。DPS作为治疗胰体尾癌的标准术式，至今已有100多年的发展历程，但此术式后腹膜切缘阳性率高达36%～90%[7]，且5年总生存率仅为8%～22%[8]。DPS采用自左向右的解剖方式，未事先离断血管、清扫淋巴结，容易挤压肿瘤导致术中播散。此外，胰体尾癌的侵袭性强，容易突破胰后被膜侵犯左侧肾上腺，而DPS的解剖层面位于肾前筋膜前，难以保证切缘阴性。再次，其淋巴结清扫范围也未囊括所有N1淋巴结。为解决上述问题，Strasberg团队[3]于2003年提出了RAMPS的理念，强调更深层面的切除(包括肾前筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺等)，并根据胰体尾淋巴回流的特征，采用自右向左的解剖方向，优先离断胰颈，处理脾血管及清扫淋巴结，在不增加术中、术后并发症发生率的前提下，提高了阴性切缘率，并改善了患者的总体生存率[9-10]。

相较开放手术，Lap-RAMPS的微创优势明显：(1)腹腔镜探查可避免影像学检查未检出的广泛转移病例的开腹手术；(2)Lap-RAMPS切口小，术野清晰，操作轻柔，能减少患者的创伤与应激反应，加速术后康复并缩短住院时间。Lee等[11]回顾分析了90例胰体尾癌病例，发现Lap-RAMPS组(n=12)术后总体并发症发生率与开放RAMPS组(n=78)相当，但术后住院时间缩短。Kim等[12]报道了15例Lap-RAMPS，在术中出血量、术后住院时间、禁食时间等方面均较开放RAMPS组有所改善，而围手术期死亡率、R0切除率、淋巴结获取数量等差异无统计学意义。国内浙江大学附属第一医院的Zhang等[13]对比总结了22例Lap-RAMPS与76例开放RAMPS，两组手术时间、术中出血量、术后并发症、淋巴结获取数量、淋巴结阳性率、切缘阳性率、总生存期等差异均无统计学意义。由于目前国内外尚无大样本量Lap-RAMPS的报道，加之相关手术标准也未完全统一，Lap-RAMPS能否取得真正的肿瘤学获益仍需更高级别证据的佐证。

Lap-RAMPS的适应证目前尚未形成广泛共识，韩国延世大学提出了延世标准(Yonsei criteria)[11]：(1)肿瘤局限于胰腺内；(2)远端胰腺、左侧肾上腺与肾之间存在完整的筋膜层；(3)肿瘤距腹腔干至少1～2 cm(利于腹腔镜下血管处理及N1淋巴结清扫)。该中心临床研究表明，经过选择的患者，Lap-RAMPS不但技术上可行，肿瘤学安全性也有保证。但笔者认为，随着手术入路的深入认识、微创技术的积累进步、快速康复更广泛的需求、肿瘤学研究的反馈支持等，Lap-RAMPS的适应证可能进一步拓宽。如日本学者Ome等[14]提出的屈氏韧带入路，建议选择肿瘤距脾动脉根部>1 cm，未累及肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉的患者，并指出该入路亦适于不满足延世标准的穿破胰腺包膜的患者。本研究中，肿瘤已突破胰腺外膜侵犯周围组织，伴有左侧肾上腺转移，亦不满足延世标准。笔者采用后RAMPS(连同左侧肾上腺一并切除)，同样做到整块切除且阴性切缘。国内虞先濬团队[7,15]及蒋波团队[16]亦有类似经验分享，这些都有力地验证了上述观点。

Lap-RAMPS较开放RAMPS手术难度更大、技术要求更高，其顺利开展离不开腹腔镜下操作技术及先进设备的支撑。本中心具有丰富的肝胆胰微创手术经验，包括腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰腺中段切除术、腹腔镜保留十二指肠胰头切除术及单孔腹腔镜胰腺肿瘤切除术等。目前本中心已完成3例Lap-RAMPS，总体手术过程均顺利，围手术期恢复满意，无明显临床并发症，患者约一周出院，基本达到与开放RAMPS相近的手术目的，但亟需大宗病例报道的比较，明确远期疗效差异，以进一步指导手术方式的选择。