抑木扶土法治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的理论及临床探讨

冯燕兵陈佳斌曾子善陈洁翁文庆

1.嘉兴市中医医院 浙江，嘉兴 314001 2.浙江中医药大学

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一种以阻塞静脉远端迂曲扩张，阻塞点附近视网膜出血、水肿、渗出为临床特征的，严重危害视力的常见视网膜血管性疾病，据研究估计，全世界已有约1 600万成年人因RVO导致视力受损[1]。RVO病程冗长，除了视网膜出血、视网膜色素上皮萎缩或瘢痕等可影响RVO患者的视力，RVO继发黄斑水肿（macular edema secondary to retinal vein occlusion，RVOME）也是造成视力下降的最主要因素之一[2]。RVOME发病机制尚不明确，其发病机制及治疗一直都是中西医眼科的研究热点。

RVO-ME具有发病突然、病程迁延、易复发等特点，对患者视力造成严重威胁。嘉兴市中医医院翁文庆主任提出RVO-ME病机为“肝脾不调、痰湿内生、瘀血阻络”，并在此基础上形成嘉兴市中医医院眼科协定处方——逍络方。现就抑木扶土法治疗RVOME的理论基础及逍络方的组方意义进行分析，并列举临床案例加以说明。

1 抑木扶土法理论基础

1.1 抑木扶土 抑木扶土是中医五行学说应用于临床的重要法则，此法在五行相克理论的指导下，通过调节肝木与脾土的平衡关系，采用补泻方法，达到调和肝脾的效果。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所恶……脾恶湿。”《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”脾之湿土需肝木的条达制约方能运化水谷，五行相克规律中木克土，木为肝木，土为脾土，此为正常生理状态。倘若脾土虚弱，引肝木之气相乘，是以“土虚木乘”；或肝郁气滞，肝气横逆犯脾，致脾失健运，此为“木旺乘土”，治以抑木扶土。

抑木扶土法在临床中运用已有数百年历史，其中代表方剂为出自《丹溪心法》[3]的痛泻要方与出自《太平惠民和剂局方》[4]的逍遥散。痛泻要方肝脾同调、虚实并治，为肝郁脾虚之痛泻而设。逍遥散奏肝脾同治、体用并调之效，为肝郁血虚脾弱证而设。随着中医学与现代医学的发展，对疾病的认识越来越全面，抑木扶土法被广泛应用于多种疾病的治疗。吴红梅等[5]将抑肝扶脾法用于治疗腹泻型肠易激综合征，发现抑肝扶脾法能够明显改善患者的生活质量；罗静[6]提出以抑木扶土法联合吉西他滨加顺铂方案治疗晚期乳腺癌患者，能提高患者体力，改善其生活质量，降低化疗所产生的毒副反应；邓雪[7]应用抑木扶土法治疗中青年顽固性失眠，郑宏[8]总结了王素梅以抑木扶土法治疗小儿多发性抽动症的经验，龚晓薇等[9]将抑木扶土法用于小儿功能性便秘的治疗，都获得良好疗效。

1.2 土虚木乘 《素问·玉机真脏论》记载：“脾不及则令人九窍不通。”李东垣[10]在《兰室秘藏》中曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司不能归明于目也。”脾主升清，胃主和降，为气血生化之源，眼能否明视与脾胃密切相关，脾为后天之本，由此可见调理脾胃在眼病治疗中具有重要意义。

《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”RVO发病后，水湿内停，内生痰湿，累及黄斑，导致黄斑水肿，因此RVO-ME与脾关系密切。而黄斑色黄，位于视网膜中央，《金匮要略·真言论》曾言：“中央黄色，入通于脾。”《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生甘，甘生脾，其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄。”以上皆提示脾在RVO-ME中的重要地位。现代医家认为脾胃与RVO-ME关系密切的也不少，王慧博[11]总结了韦企平教授治疗RVO的经验，韦企平教授曾提出RVO-ME患者应更多从脾胃论治；而张硕等[12]总结陈达夫先生的治疗经验，陈达夫先生亦言黄斑区属足太阴脾经，黄斑疾病应治以健脾利湿。

《素问·上古天真论》中记载“阳明脉衰，面始焦，发始堕”，即人的衰老从胃阳明经衰退开始，故老年人多见脾胃虚弱。RVO患者以老年人多见，且RVO的发病率随年龄增加呈成倍增长[13]。因此RVO-ME患者多脾气虚弱；或统摄失职，血溢脉外；或津液、血液推动无力，津液通行不畅则易生痰湿，血液通行不畅则易发瘀阻，累及黄斑而致水肿。部分RVO-ME患者脾胃本来虚弱，而黄斑水肿反复发作，忧思过度，内伤脾土，脾不运化水湿，水液内聚，导致黄斑水肿加剧。RVO-ME患者脾土虚弱，不耐肝克，引肝木之气相乘，致脾虚更甚，从而发病，此为“土虚木乘”。

1.3 木旺乘土 《灵枢·经脉》中记载“肝足厥阴之脉……连目系”，肝开窍于目；《素问·五脏生成》也有“肝受血而能视”之说，说明只有肝气条达，气血通行，视物方能精明。肝主疏泄，《灵枢·脉度》云“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，若肝气不利，则生目病，由此可见眼病的发生与肝相关联。

RVO的发病与肝密切相关，若肝气郁滞，气机不利，导致津血停滞，痰瘀阻络，血不循经，溢出脉外而形成RVO[14]。黄斑水肿是继发于RVO的严重并发症之一，因此肝在RVO-ME中的地位同样重要。

《养老奉亲书·性气好嗜第四》云：“缘老人孤僻，易于伤感。才觉孤寂，便生郁闷。”[15]提示老年人多见性格孤僻，情志抑郁。RVO患者以老年人多见，RVOME患者多见肝郁，肝气本不畅，然黄斑水肿病情反复，情志抑郁更甚从前，导致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯脾，克伐太过，脾失健运，水湿停滞，累及黄斑；若水湿停聚日久，可凝结成痰，血滞成瘀，痰瘀互结，血溢脉外而累及黄斑，导致黄斑水肿迁延不愈。RVOME患者肝郁犯脾，此为“木旺乘土”。

2 逍络方组方意义

2.1 中医药治疗RVO-ME前景 目前西医针对黄斑水肿的治疗尚无特效方法，包括视网膜激光光凝、糖皮质激素眼周或玻璃体腔注射、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物在内的多种疗法，激光光凝与糖皮质激素注射虽有一定疗效，但前者对中央视力无明显改善，后者可导致眼内压升高和白内障等并发症。目前应用广泛的抗VEGF药物，可减轻黄斑水肿[16]，但存在以下弊端：（1）眼内注射后黄斑水肿可能复发，据报道平均随访17个月中，首次注射的患者黄斑水肿复发率高达77.5%[17]。（2）需多次眼内注射，可能产生眼内注射相关并发症，且多次注射所需费用仍然昂贵，尤其RVO患者多以中老年人为主，家庭不堪重负。而中医药治疗RVO-ME疗效良好，更容易被患者接受，具有广阔的应用前景。

2.2 逍络方组方 逍络方组方为柴胡15g、当归10g、白芍 10g、葛根 10g、川芎 10g、白术 10g、茯苓10g、陈皮10g、甘草6g、地龙6g。方中柴胡为肝经引经药，疏肝解郁、条达肝气为君药；当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓益气健脾、实土抑木，共为臣药；葛根、川芎上行活血化瘀，地龙活血通络，陈皮理气和胃，共为佐药；甘草补脾益气、调和诸药，为使药。全方共奏抑木扶土、活血通络之效。

西医认为RVO-ME的发病机制可能与血-视网膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）的破坏有关，RVO视网膜血管阻塞上游发生局部缺血，导致VEGF水平升高以及多种炎症蛋白（如白细胞介素2、6和肿瘤坏死因子-α等）的分泌[18]，破坏BRB，导致黄斑水肿的形成。现代药理学研究为逍络方治疗RVO-ME提供了理论依据。研究证实，此方中柴胡的有效成分柴胡皂苷具有抗炎作用，对许多炎症过程包括渗出、毛细血管通透性增加、炎性介质释放等都有影响[19]。芍药通过影响白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α、前列腺素E、白三烯等细胞因子发挥抗炎作用[20]。茯苓具有抗炎作用[21]。白术能够通过降低肿瘤坏死因子-α的生成发挥抗炎作用[22]。

3 临床病案

3.1 病案一 患者，女性，65岁，2017年7月14日初诊。主诉：右眼视物模糊2个月，加重1周。患者2个月前无明显诱因下突然出现右眼视物模糊，并逐渐加重。曾至外院就诊，诊断为“右眼视网膜分支静脉阻塞，右眼黄斑水肿”，行抗VEGF治疗，于2017年5月28日行右眼玻璃体腔注药术，自述术后最佳视力恢复至0.5。1周前右眼视力再次下降，遂至我院就诊，查视力：右眼0.12（矫正无助），左眼0.8，眼压正常，双眼前节（-），晶状体混浊，眼底：右眼视盘界清，色可，视网膜静脉颞上支周围可见出血灶，累及黄斑区；左眼眼底（-）。右眼眼底见图1。双眼眼压正常。近来胸闷嗳气，偶感头晕，胃纳一般，夜寐欠安，大便干，小便调。舌红苔腻，脉弦涩。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）546μm，右眼黄斑区囊样水肿。见图2。西医诊断：RVO-ME；中医诊断：络损暴盲。因患者家庭经济状况较差，拒绝再次抗VEGF治疗，情绪低落。老年患者，处于病程中后期，精神焦虑，睡眠差，视网膜可见出血灶，结合黄斑水肿复发情况及舌苔脉象，辨证为脾虚肝郁、痰湿内生、瘀血阻络，治以抑木扶土、活血通络。予以逍络方加减，方用：柴胡 15g，当归 10g，白芍 10g，葛根 10g，川芎10g，白术 10g，茯苓 10g，陈皮 10g，夜交藤 10g，酸枣仁10g，地龙6g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎服，分两次服用。同时安慰开解患者，嘱患者注意饮食、休息。后转方两次，共服药21剂，药物及用法同前。

8月4日复诊，患者右眼视物模糊较前好转，睡眠改善，稍感胸闷，无嗳气，舌红苔薄腻，脉弦。查右眼视力 0.3，CMT 350μm。见图3。继服前方，共28剂，服法同前。

9月2日复诊，患者右眼最佳视力恢复至0.5，CMT稳定在260μm，右眼视网膜出血减少，黄斑水肿消退。前方去地龙、夜交藤，加山药15g，共28剂，继续服用1个月。

10月13日复诊，右眼视力0.5，复查OCT见图4。CMT稳定在250μm。停用中药，继续服用营养神经药物。随访观察1年，右眼视力保持在0.4～0.5，CMT稳定在 250～300μm。

按语：RVO-ME具有易复发的特点，本病案中患者为老年女性，因黄斑水肿复发，视力减退，影响劳作，导致患者精神压力较大，同时迫于家庭经济条件，无法负担抗VEGF治疗，在继续治疗与停止治疗间踟蹰不前，情志抑郁更甚从前，导致肝郁气滞，脾失健运而发病，是以“木旺乘土”，故以抑木扶土为治则。本病案中予逍络方抑木扶土，同时辅以活血通络。治疗后患者视力恢复尚可，随访观察中，患者最佳视力保持在0.5，CMT逐渐减少并稳定在250～300μm。说明中药逍络方对复发性RVO-ME的效果较好，疗效能够长期维持，而且价格实惠，容易被广大患者接受。此外，笔者认为在治疗过程中，对RVO-ME患者进行心理安慰，劝解患者形成良好的生活习惯同样重要，所谓“慎起居、节饮食、畅情志”，有利于达到更好疗效。

图1 右眼视网膜静脉颞上支周围可见出血灶，累及黄斑区

图2 右眼黄斑区囊样水肿

图3 治疗1个月后右眼黄斑水肿减轻

图4 治疗3个月后右眼黄斑水肿消退

3.2 病案二 患者沈某，男性，54岁，初诊于2017年9月22日。主诉：左眼视物模糊2个月。否认高血压病、糖尿病史。全身检查无殊。查视力：右眼1.0，左眼0.3。双眼结膜无充血，角膜明，前房清，深浅可，瞳孔圆，约3.0mm大小，对光反应可，晶体密度增高，右眼眼底视盘界清，色可，C/D=0.3，视网膜平伏；左眼视盘界清，色可，C/D=0.3，视网膜颞下支可见火焰状出血，累及黄斑区。见图5。双眼眼压正常。近来胸胁胀满，常伴嗳气，偶感头晕不适，胃纳欠佳，夜寐尚可，二便可。舌红苔腻，脉弦。OCT示左眼黄斑水肿。见图6。西医诊断：RVO-ME；中医诊断：络损暴盲。建议患者行抗VEGF治疗，患者因经济原因拒绝，遂予中药口服。辨证为肝郁脾虚、痰湿内生、瘀血阻络，治以抑木扶土、活血通络，予以逍络方加减治疗。方用：柴胡15g，当归 10g，白芍 10g，白术 10g，茯苓 10g，陈皮10g，葛根 10g，川芎 10g，桃仁 10g，红花 10g，僵蚕6g，地龙6g，甘草6g。共 30剂，每日 1剂，水煎服，每日分两次服用。

10月25日复诊。患者左眼视物模糊较前好转，胸闷较前好转，无嗳气，舌红苔薄腻，脉弦。查左眼视力0.4，黄斑水肿明显减轻。OCT见图7。继服中药14剂，服法同前。

11月10日再次复查，患者左眼最佳视力恢复至0.6，黄斑水肿消退。视网膜出血减少，予左眼视网膜激光光凝术。前方去僵蚕，改地龙为3g，继续服药1个月，服法同前。

2018年1月5日复查左眼视力0.8，OCT见图8。继服中药28剂，后停用中药。随访观察1年，视力维持在0.8左右。

图5 左眼颞下支静脉周围可见出血灶累及黄斑区

按语：本病案患者RVO发病已2个月，处于疾病中期，视网膜静脉周围出血灶累计黄斑区，造成RVO-ME，而RVO-ME对视力的损害最为严重。该患者为肝木乘脾，肝失条达，疏泄失常，导致血行不畅或气血上逆，甚至血溢脉外；脾土受侮，脾虚气弱，痰湿内生，阻塞脉络，从而导致或加重RVO-ME。本病案中治疗予逍络方加减，达到抑木扶土、活血化瘀通络的效果。治疗后视力恢复尚可，在随访观察中，患者最佳视力保持在0.8左右，长期疗效良好。

4 结语

RVO-ME对RVO患者视力损害严重，本文阐述了应用抑木扶土法治疗RVO-ME的理论依据，并通过“土虚木乘”“木旺乘土”两个方面阐明反复发作的RVO-ME与脾虚、肝郁有关，病机多为“肝脾不调，痰湿内生，瘀血阻络”，治疗采用逍络方，以抑木扶土为主要治则，辅以活血化瘀，能够减轻黄斑水肿，减少复发，更容易被患者及家属接受，体现了中医药在RVO-ME治疗中的优势，值得临床推广应用。

图6 左眼黄斑水肿

图7 治疗1个月后左眼黄斑水肿减轻

图8 治疗3个月后左眼黄斑水肿消退